Анальгетическая терапия

Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных опухолей и значительно отличается от острой боли по многообразным проявлениям, обусловленным постоянством и силой чувства боли. Длительное болевое воздействие формирует патологические реакции в периферической и центральной нервной системе и сопровождается резким ростом влияния психологических факторов на механизмы боли, вследствие чего развивается устойчивость к различным лечебным воздействиям.
В классификациях последних лет с учетом публикаций IASP выделяются патогенетически обоснованные типы боли:

Типы боли Источники боли
  • Ноцицепторная а) соматическая б) висцеральная
  • Нейропатическая
  • Каузалгия (симпатически усиленная боль)
  • Раздражение ноцицепторов: - мышечный спазм - поражение костей - поражение мягких тканей - канцероматоз серозных оболочек - гидроторакс - асцит - перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхиматозных органов - запор - хроническая кишечная непроходимость Перевозбуждение или повреждение нервных структур: - каузалгия (симпатически усиленная боль) - смешанное расстройство периферической иннервации в первичных ноцицептивных и постганглионарных симпатических волокнах (после операции или при росте опухоли)

    Каждый тип боли обусловлен различной степенью повреждения мягких тканей, костей и органов как самой опухолью, так и ее метастазами. У инкурабельных онкологических больных могут наблюдаться боли нескольких типов одновременно, и дифференциальная диагностика их нередко затруднена. В зависимости от предполагаемого типа и интенсивности хронического болевого синдрома применяются различные подходы к её устранению.

    Многогранность центральных и периферических нейрогуморальных механизмов развития хронического болевого синдрома требует комплексного подхода к его лечению. Как правило, динамика развития хронического болевого синдрома требует последовательного перехода от одних средств и методов лечения к другим, более действенным и инвазивным.

    Методы лечения хронического болевого синдрома:

    1. Этиологическая (противоопухолевая) терапия: хирургическая, лучевая, лекарственная.
    2. Системная фармакотерапия: предпочтительно неинвазивная (оральная, сублингвальная, ректальная), а также парентеральная.
    3. Локальная фармакотерапия: эпидуральное, интратекальное, интравентрикулярное введение анальгетиков.
    4. Блокада нервов, нейролизис, криоаналгезия.
    5. Электростимуляционная аналгезия: чрескожная, спинальная, церебральная.
    6. Деструктивная нейрохирургия: термокоагуляция ганглия Гассера, высокая чрескожная хордотомия, открытая хордотомия.
    7. Психотерапия и психотерапевтические методы: снятие напряжения, метод "обратной связи", гипноз и др.
    8. Вспомогательные средства: корсеты, протезы, противопролежневые приспособления.

    Этиологическая (противоопухолевая) терапия нередко применяется для устранения хронического болевого синдрома и может на длительное время избавить больного от страданий.

    С этой целью могут быть выполнены паллиативные резекции органов и тканей, дренирование полостей (торако- и лапароцентез) и полых органов (цисто-, колостомия и др.), химиолучевое лечение.

    Чаще всего паллиативная противоопухолевая терапия сочетается с симптоматической терапией. Например, при болях, связанных с костными метастазами, быстрое облегчение приносит фармакотерапия, а одновременно начатая лучевая терапия дает лучшие отдаленные результаты (не только уменьшение боли, но и повышение функциональных возможностей).

    По некоторым данным, паллиативная лучевая терапия применяется с целью обезболивания и улучшения качества жизни примерно у 20 % инкурабельных онкологических больных. С ее помощью может быть устранена боль, увеличен объем движений, устранены кашель, удушье, стеноз и компрессия органов, нарушение оттока биологических жидкостей, кровотечение и др. Положительные результаты достигаются в 80 % случаев на период до 6 мес. Следует однако, иметь в виду возможность последующего развития нового хронического болевого синдрома в результате осложнений самой лучевой терапии.

    Химиогормонотерапия также может приводить к устранению хронического болевого синдрома благодаря уменьшению массива опухоли, противовоспалительному действию большинства цитостатиков и инактивации нейротрансмиттеров боли - простагландинов и кининов. Вместе с тем химиотерапия также может сопровождаться последствиями, способствующими появлению болей (нейропатия, миалгия, асептические некрозы).

    Паллиативная противоопухолевая лучевая и химиотерапия наименее эффективны при болях нейропатического характера. Аналгезия при применении этих методов достигается только при болях, вызываемых компрессией нервов опухолью, но не при инфильтрации и особенно деструкции нервов.

    Заслуживает внимания разновидность эпидуральной аналгезии - каудальная (сакральная) аналгезия, показания к которой возникают при тяжелом хроническом болевом синдроме, вызванном обширным опухолевым поражением органов малого таза. Она исключительно эффективна у больных с тяжелым хроническим болевым синдромом при поражении органов малого таза, не сопровождается побочными эффектами, вероятно, благодаря максимально удаленному от жизненно важных центров головного мозга месту введения препаратов, а также использованию вместо морфина опиоида с менее выраженными побочными свойствами - бупренорфина в сочетании с лидокаином. Такая длительная сакральная анестезия через имплантированный под кожей катетер, не сопровождается какими-либо осложнениями, обеспечивает устранение не поддающегося системной фармакотерапии тяжелого тазового хронического болевого синдрома и улучшает качество жизни пациентов на последнем этапе.

    В последние годы, помимо опиоидов, для локальной фармакотерапии хронического болевого синдрома используют препараты других групп. Например, эпидуральное введение агониста a2-адренорецепторов клонидина считают эффективным у больных с деафферентационным хроническим болевым синдромом, а ГАМК-позитивного препарата баклофена - при лечении спастических состояний.

    Следует помнить, что эпидуральная аналгезия, будучи инвазивным методом, сопряжена с рядом осложнений, возникающих в разные сроки. На ранних этапах возможны осложнения, связанные с неправильным введением и положением катетера (пункция сосудов, повреждение твердой оболочки спинного мозга, субарахноидальное введение препарата). В более поздние сроки возможно инфицирование (менингит, эпидуральный абсцесс), фиброз эпидурального пространства, неврологические осложнения.

    Каждая терапевтическая регионарная блокада, в том числе нейролитическая, должна начинаться с диагностической блокады, что важно в прогностическом отношении. Блокада может касаться отдельного нерва, нервных корешков, сплетений, сегментов спинного мозга, симпатических нервов и ганглиев. Блокада особенно показана при наличии болезненных инфильтратов кожи, связочного аппарата, мышц, суставов, а именно при миалгиях, околосуставных болях, болезненных рубцах, мышечном спазме, гиперпатических болях.

    В случаях, когда показана постоянная блокада, используют вещества, вызывающие химический нейролизис (денатурацию белков) нервов: этиловый спирт, фенол. При этом происходит неспецифическое разрушение не только тонких чувствительных нервных волокон, но и других видов нервов с возможным повреждением окружающих сосудистых элементов и других тканей, что нередко сопровождается осложнениями (некроз, аллергия, вторичный неврит). В связи с высокой инвазивностью и частыми осложнениями нейролизис может применяться только у больных с предполагаемым сроком жизни не более 6 мес, когда отсутствует эффект от фармакотерапии, когда исчерпаны возможности специфической противоопухолевой терапии и блокады местными анестетиками. Нейролизис не следует применять при локализации боли в нескольких частях тела, при неэффективности диагностической блокады, при сложности придания больному соответствующего положения.

    Наряду со специальными методами борьбы с хроническим болевым синдромом немаловажное значение в обезболивании у инкурабельных больных принадлежит контролю за патологическими симптомами, многие из которых сопряжены с болевыми ощущениями. Так, причиной хронического болевого синдрома могут явиться запоры (или частичная кишечная непроходимость). В таких случаях необходимы не анальгетики (опиоиды, например, сами могут быть причиной упорных запоров), а мероприятия по регуляции стула: систематический прием слабительных, преимущественно растительного происхождения, по показаниям, стимуляция стула солевыми слабительными, ферментными препаратами.

    Боли в животе или в груди могут быть обусловлены асцитом или гидротораксом. Пункция и эвакуация жидкости из полостей приносит кратковременное облегчение, поэтому для ограничения дальнейшего накопления жидкости целесообразно назначать алъдактон (150-200 мг/сут) и другие препараты, подробно описанные ниже.

    Причинами боли могут явиться нарушение оттока мочи в результате механического сдавления опухолью мочевых путей или нервов мочевого пузыря, а также задержка мочи медикаментозного генеза (под влиянием опиоидов и препаратов с антихолинергическими свойствами: антидепрессантов, нейролептиков, антигистаминных). Лечебная тактика в таких случаях избирается индивидуально: назначение холинергических (карбахолин) или антихолинэстеразных средств (местинон), катетеризация или хирургическое дренирование мочевого пузыря (эпицистостомия). При болезненных спазмах мочевого пузыря назначают спазмолитические средства при необходимости в сочетании с антибактериальными средствами для устранения присоединившейся инфекции мочевого пузыря.

    В терминальной стадии онкологического процесса нередко возникает болезненный кожный зуд, связанный с гипербилирубинемией, азотемией, аллергическими реакциями в ответ на системную лекарственную терапию, а также с опухолевой инфильтрацией кожи. В таких случаях следует, если это возможно, принять меры по устранению источника зуда, использовать симптоматические средства (уход за кожей с исключением мыла, применение масел, кортикостероидных кремов, антигистаминных препаратов, короткий курс терапии кортикостероидами). Боли могут быть связаны с изъязвлением опухоли и пролежнями. При изъязвлении в ряде случаев можно получить положительный результат от специфической противоопухолевой химио- или лучевой терапии, в остальных случаях показано местное применение антисептиков, а при необходимости и системная антибактериальная терапия). В профилактике и лечении пролежней важная роль принадлежит частой смене положения тела тяжелобольного, применению противопролежневых матрацев и других приспособлений, гигиеническим мероприятиям.

    Причиной неприятных и болезненных ощущений может быть гиперкальциемия, развивающаяся при множественных метастазах в костях, особенно при раке молочной железы и легкого. Гиперкальциемия может приводить к запорам, илеусу, болям и многим другим симптомам, осложняющим состояние больного (резкая общая слабость, тошнота, рвота, нарушение сознания вплоть до комы). В таких случаях показаны водная нагрузка (до 3 л/сут), форсированный диурез, назначение калъцитонина, бисфосфонатов (клодронат или другие) по соответствующей схеме. Подробно об этом читайте в соответствующих разделах. Таким образом, существуют многообразные подходы к лечению хронической боли у инкурабельных онкологических больных, но наиболее простым, доступным и удобным методом остается системная фармакотерапия, признанная основным методом обезболивания при раке комитетом экспертов ВОЗ, который разработал и рекомендовал в 1986 году трёхступенчатую схему фармакотерапии.
    Слабая боль Умеренная боль Сильная боль
    Ненаркотический анальгетик + адьювантная терапия Слабый опиат + адьювантная терапия Сильный опиат + адьювантная терапия


    При появлении первых признаков боли необходимо начинать противоболевую терапию, не дожидаясь её нарастания. Соблюдение всех правил терапии позволяет устранить или облегчить боль у 80-90 % пациентов.

    Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных:

    • прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием "по требованию" в конечном итоге влечет за собой значительно большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии;
    • лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам.
    • адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия;
    • прием через рот должен осуществляться как можно дольше, принимая во внимание что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;
    • плацебо-препараты не должны применяться для противоболевого лечения у онкологических больных;
    • побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения адекватно лечиться.