Меню ⌂ |Паллиативное лечение |Ресурсы |Адреса |Помощь   

Коррекция гематологических нарушений и иммунокоррекция

Анемия – снижение количества эритроцитов или гемоглобина в результате кровопотери, нарушенного образования эритроцитов, их усиленной деструкции или какого-либо сочетания этих причин.
Развитие анемии может иметь несколько механизмов:


  1. Кровотечение (острое и хроническое).
  2. Хронические воспалительные процессы.
  3. Снижение продукции эритроцитов вследствие низкого уровня эритропоэтина (патология или опухолевое поражение печени и почек, а также продукция опухоль-некротизирующего фактора или интерлейкина-1).
  4. Нарушение метаболизма железа вследствие продукции опухолью ряда цитокинов (опухоль-некротизирующий фактор, интерферон-гамма,
    интерлейкин-1 и -6, трансформирующий фактор роста-бета).
  5. Следствие ранее проведенного лечения (операция, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия).
  6. Инфильтрация опухолью костного мозга.

У многих больных точный механизм развития анемии определить достаточно сложно, потому что, как правило, он бывает комплексным.
Успех лечения анемии у больных раком зависит во многом от правильности определения причин возникновения этого осложнения. Путем опроса, клинического обследования и анализа лабораторных данных клиницисту в каждом конкретном случае следует определить причины анемии и с учетом этого выбрать оптимальный терапевтический подход.

Когда причины не определены и нет специфического лечения, то терапия является сугубо симптоматической. Это предполагает:
  • трансфузии гемокомпонентов
  • введение эритропоэтина-альфа
  • терапию препаратами железа, витамином В12, фолиевой кислотой
  • лечение очагов хронической инфекции (антибактериальная терапия).

Трансфузии гемокомпонентов (эритроцитарной массы, трижды отмытых эритроцитов) являются наиболее часто используемым способом лечения анемии. Несомненным достоинством этого метода является быстрое достижение терапевтического эффекта и увеличение уровня гемоглобина, что сопровождается исчезновением характерных для анемии симптомов. Приэтом вероятность развития тех или иных осложнений невысока.

Общепринято, что гемотрансфузия показана при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. Однако в случае хронической, постепенно развивающейся анемии у больного может не быть характерных клинических симптомов, обусловленных развитием этого осложнения (слабость, одышка и тахикардия при незначительной физической нагрузке) даже при таком низком его значении. В этом случае от гемотрансфузии можно воздержаться и проводить терапию с учетом причинных факторов анемии (эритропоэтин-альфа, препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота). В то же время у некоторых больных развернутая клиническая картина анемии может быть и при уровне гемоглобина выше 80 г/л. Очевидно, что в этом случае целесообразность проведения гемотрансфузии не вызывает сомнений. Предложенная схема, несомненно, упрощена. В реальной жизни клиницисту приходится сталкиваться с более сложными ситуациями, когда трудно дифференцировать причинно-следственные связи. Например, сочетание умеренной анемии у больного раком ободочной кишки с метастазами в легкие или асцитом. Последние, нарушая легочную экскурсию и оксигенацию крови, способны усугублять клинические проявления анемии. Но даже в этом случае коррекция подобного осложнения, наряду, например, с эвакуацией асцита, может привести к улучшению самочувствия больного.

Большие возможности открывает использование эритропоэтина-альфа. Это гормон, который эндогенно продуцируется в почках (90%) и печени (10%) в ответ на анемию и снижение парциального давления кислорода в крови. Эритропоэтин селективно стимулирует ранние предшественники эритроцитов в костном мозге и повышает его пролиферативную активность. В ответ на это восстанавливается доставка кислорода к тканям и исчезают характерные для анемии симптомы. Причем повышение уровня гемоглобина при лечении эритропоэтином отмечается у 50–60% больных.

Эритропоэтин в целом хорошо переносится больными. К числу характерных побочных эффектов относятся: гипертензия, дефицит железа в сыворотке, аллергические реакции, понос. Следует учитывать, что потенциально эритропоэтин-альфа способен стимулировать прогрессирование миелолейкоза.

Эритропоэтин-альфа (эритростим) рекомендуется в дозе 50–100 МЕ/кг массы тела в виде внутривенной инфузии продолжительностью не менее 2 мин 3 раза в неделю или эпоэтин-альфа (эпрекс) в дозе 150–300 ед/кг подкожно или внутривенно (в виде инфузий продолжительностью не менее 2 мин) 3 раза в неделю. Лечение проводится до повышения уровня гемоглобина более 100–120 г/л. Поддерживающая терапия может проводиться постоянно в 50% дозе или повторными циклами с интервалом в 4–5 нед. Указанную терапию эритропоэтином целесообразно дополнять препаратами железа, витамином В12 и фолиевой кислотой, которые необходимы для полноценного эритропоэза.

Гемотрансфузии и применение эритропоэтинов не являются альтернативными методами лечения анемии у больных диссеминированным раком. Более того, очевидна целесообразность их комбинированного использования, так как с помощью первого удается получить быстрый лечебный эффект при выраженной анемии (менее 80 г/л) продолжительностью 10–14 дней, а с помощью повторных введений эритропоэтина удается закрепить успех, а также предупредить рецидивы её появления.

Грозным гематологическим осложнением остается фебрильная нейтропения, которая сопровождается снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания.

Существует 5 степеней лейкопении (от 0 до V). При нулевой степени количество лейкоцитов не опускается до 4000; при IV степени их менее 1000.

При тромбопении нулевой степени количество тромбоцитов не опускается ниже 100 тыс.; при IV степени их меньше 25 тыс.
При лейкопении III-IV степени необходимо вводить нейпоген, лейкомакс, граноцит или колониестимулирующие факторы. Лейкомакс или молграмостим назначают в дозе 5-10 мг на 1 кг массы тела больного подкожно 1 раз в сутки на 7 дней; нейпоген или филграстим - в дозе 0,5 млн ЕД на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки на 5-7 дней, чаще - подкожно или внутримышечно, реже - внутривенно. Граноцит или ленограстим вводят подкожно из расчета 150 мкг (19,2 млн ME) на 1 м2 в течение 5-7 дней. Небольшое гемостимулирующее влияние оказывают преднизолон, витамины групп В, С, PP.

При тромбоцитопении опасны всевозможные кровотечения - из желудка, матки, носа. Снижение количества тромбоцитов до уровня менее 25 тыс является критическим; больному необходимо немедленное переливание тромбомассы, а также назначение кровоостанавливающих препаратов - аминокапроновой кислоты, викасола, аскорутина, этамзилата, дицинона.

Главная задача иммунокоррекции при распространенных формах злокачественных новообразований состоит в попытке стабилизации опухолевого процесса и повышения качества жизни. Клинический опыт показывает, что у некоторых категорий больных первая, наиболее трудная, задача вполне решаема при использовании иммунокорригирующей терапии. Улучшения качества жизни удается добиться практически во всех случаях.

Влияние иммунокоррекции лейкинфероном (ЛФ) на эффективность лечения распространенных форм злокачественных новообразований в динамике изучалось при раке яичников IV стадии. Когда тяжелое состояние больных не позволяло проводить ПХТ, применение ЛФ по 1 ампуле 3 раза в неделю значительно улучшало или даже нормализовало показатели крови. Удавалось устранить симптомы интоксикации и подготовить больных к ПХТ. Для некоторых больных стала даже возможной плановая радикальная операция.

Длительные курсы ПХТ усугубляют иммунодефицит у этих больных и значительно ослабляют противоопухолевую резистентность. Кроме того, выраженная опухолевая интоксикация приводит к тягостным субъективным ощущениям. Применение ЛФ значительно улучшало клиническое состояние больных в процессе цитостатического лечения. Повышались гематологические показатели: в группе больных, получавших иммунокоррекцию ЛФ на протяжении всего курса ПХТ, уровень циркулирующих лимфоцитов был значительно выше, чем в группе сравнения. Хотя он также снижался под действием ПХТ (особенно во второй половине курса), но на всех стадиях лечения падение показателя было не столь существенным, и его уровень быстрее восстанавливался в перерывах между курсами, приближаясь к нормальным значениям.

У больных раком молочной железы IV стадии, получавших ЛФ, наблюдалось увеличение (на 25-35%) или даже нормализация гематологических показателей. Степень нормализации зависела от длительности и интенсивности курсов иммунокоррекции. Крайне важно, что нормализация гематологических показателей сопровождалась снижением выраженности симптомов интоксикации, улучшением общего состояния и повышением уровня физической активности. На фоне иммунокоррекции ЛФ становилось возможным возобновление повторных курсов ПХТ. Увеличивались продолжительность и качество жизни.

При обширных генерализованных процессах с выраженной интоксикацией и существенным снижением гематологических и иммунологических показателей наиболее оправданной оказалась схема с предварительным иммунокорригирующим курсом (6-8 ампул внутримышечно) и последующим подключением ПХТ без прекращения иммунокоррекции. Положительная динамика позволила дополнять комплексные схемы терапии человеческим лейкоцитарным интерфероном (ЧЛИ) по 0,5-1,0 млн ME 2-3 раза в неделю внутримышечно (в зависимости от количества лейкоцитов и лимфоцитов). У больных с низким количеством лейкоцитов (менее 3500 в 1 мкл) дозу и частоту введения ЧЛИ уменьшали или переносили на среднюю треть промежутка между курсами химиотерапии, а введение ЛФ увеличивали до 4-5 ампул в неделю. Сочетание ЧЛИ и ЛФ в одном курсе лечения существенно тормозило рост опухоли и позволяло получить иммуностимулирующий и детоксицирующий эффекты. При этом в некоторых случаях наблюдалась резорбция части метастазов.

Применение лейкинферона у онкологических больных с IV стадией развития опухоли значительно улучшало качество жизни. Достигались стабилизация или даже рост абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитов. При генерализованных формах рака желудка, легкого, шейки матки и др. иммунокоррекция способствовала более полной компенсации симптомов, связанных с интоксикацией, и на 6-12 мес отодвигала фатальное снижение уровня гемоглобина, а также количества лейкоцитов и лимфоцитов.

У 1/3 больных с распространенным опухолевым процессом различной локализации (рак желудка, легкого, матки, мочевого пузыря и др.) наблюдалась стабилизация опухолевого процесса на 5-8 мес. Сочетанное применение ЛФ с интерфероном увеличивало частоту случаев стабилизации процесса и ее продолжительность. Улучшался и клинический статус больных: они могли себя обслуживать и до последних месяцев жизни, "не уходя в болезнь", сохраняли психологическую стабильность.

Накопленный опыт показывает, что благодаря иммунокоррекции можно существенно повысить эффективность терапии онкологических больных как на ранних стадиях опухолевого процесса, так и при его генерализации.