Коррекция психоэмоциональных нарушений

Cитуация, в которую попадают онкологические больные, особенно с распространенным опухолевым процессом, подлежащие лишь паллиативной химиогормонотерапии или же исключительно симптоматическому лечению, является фактором, вызывающим тяжелый эмоциональный стресс. Диагноз рака является для больного мощной стрессирующей нагрузкой, по сравнению с диагнозом любого другого заболевания, особенно, если больной знает или догадывается о невозможности по тем или иным причинам радикального лечения. Можно без преувеличения сказать, что коррекция подобных нарушений в психоэмоциональной сфере является одной из самых актуальных задач симптоматической терапии, облегчая проведение других лечебных мероприятий, таких как борьба с болевым синдромом, компенсирование расстройств питания и других ведущих проявлений генерализации опухолевого процесса

Причины нарушений в психоэмоциональной сфере у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях представлены в таблице:

Характеристика нарушений Причины развития
I. Психогенные:
А. Ятрогенные
Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с неблагоприятной информацией, исходящей от медицинского персонала о характере заболевания, неблагоприятном прогнозе, невозможности радикального лечения
Б. Ситуационные Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с витальными переживаниями больного (госпитализация в онкоучреждение, неизбежность операции, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на проводимое лечение и т. д.)
II. Соматогенные
А. Общие опухолевые:
Боль, опухолевая интоксикация, кахексия и др.
Б. Паранеопластические Дегенеративные и иные паранеопластические изменения центральной нервной системы
Г. Органические неспецифические Сосудистые и иные хронические заболевания головного мозга
III. Смешанные:
А. С преобладанием психогенных факторов
Различные сочетания указанных выше причин.
Б. С преобладанием соматогенных факторов Различные сочетания указанных выше причин.


Упадок питания, кахексия способствуют развитию таких состояний, которые описываются как психозы истощения. Попытка выделения в подобной ситуации конкретного этиопатогенетического фактора зачастую представляется сложной, поскольку у каждого больного имеются те или иные привходящие моменты, формирующие психозы. Так, в некоторых случаях злоупотребления в прошлом алкоголем, профессиональные интоксикации, травмы головы, хронические инфекции, склероз сосудов головного мозга накладывают свой отпечаток на развивающуюся клиническую картину.

Особенностью психозов при распространенном опухолевом процессе, является то, что психотическая картина, приближающаяся к стандартной форме экзогенного типа реакций, нестойка, носит ремиттирующий характер, временами больной «приходит в себя» и правильно оценивает происходящее. Аменция (спутанность сознания) чередуется с истощаемостью и оглушенностью. Течение психоза обычно непродолжительно и назначение дезинтоксикационной терапии, а также седуксена (сибазона) в больших дозах (до 60 мг) купируют эти явления. В более легких «смазанных» случаях достаточно введения седуксена до 30 мг (разовая доза) внутривенно, чтобы ликвидировать психотическую симптоматику. Интоксикационные психозы в онкологической клинике и в особенности при диссеминированных формах злокачественных опухолей имеют явно выраженную депрессивно-ипохондрическую окраску. Больные становятся угнетенными, заторможенными, теряют контакт с окружающими, высказывают витально-окрашенные идеи бесперспективности, обреченности, малоценности, а нередко и вины. Эпизодически можно наблюдать вспышки возбуждения, сопровождающиеся страхом и тревогой. В это время появляется особенная опасность суицидальных попыток. В отдельных случаях больные интерпретируют поведение окружающих как резко негативное, считают, что их осуждают за малодушие. Имеют место единичные вербальные галлюцинации - похоронный звон колокола, «голоса», ругающие больного, звучащие мысли, повторяющие «конец, конец».

В менее выраженных случаях можно отметить появление дисфорических эпизодов, когда раздражительность больных проявляется в гневных вспышках, неадекватном отношении к медицинскому персоналу. Наряду с фиксацией внимания на собственном самочувствии появляются паранойяльные идеи в адрес врачей, которые «неправильно лечат», «запустили болезнь», и т. д. В качестве специфики нарушений у этих больных следует отметить, что все перечисленные выше явления развиваются на фоне выраженной астении с явной ипохондрической окраской переживаний. В подобных случаях проводится лечение антидепрессантами (амитриптилином до 100 мг в сутки) и транквилизаторами (обычно седуксеном по 20-40 мг внутрь).

Как вариант нарушений, доходящих до психоза, у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом можно выделить состояния так называемого «бормочущего» тихого делирия. Основным признаком, характеризующим клиническую картину, является постоянное колебание состояния сознания. Оглушенность, дремотность, в различной степени выраженные внешне, оцениваемые как астенический апатический ступор, не соответствуют внутренней жизни, которая наполнена сновидными картинами, воспоминаниями, фантазиями, получающими характер объективности. Теряется представление о времени, возникают иллюзорные и даже галлюцинарные переживания. Действительность подвергается искажению, сужению. Отмечаются наплывы мыслей, текущих одна за другой без четкой детерминированности, по случайным ассоциациям. Эмоциональная жизнь мерцает, периодически прерываясь тревогой, настороженностью. Основной фон настроения-отрицательный, тоскливый. Назначение легких стимулирующих средств, обладающих антидепрессивным действием (амитриптилин по 25 мг 3 раза в день, хлорацизин по 0,15 г 3 раза в день), а также транквилизаторов типа триоксазина, мепробамата или их сочетаний нередко купируют картину описанных состояний, особенно с одновременным назначением общеукрепляющего лечения, в частности витаминотерапии.


Клиническая характеристика психогенных реакций у онкологических больных представлена в таблице:

Синдромы Основные признаки
Частые:
1. Тревожно-депрессивный
Тревога, доходящая до страха, ощущение безнадежности
2. Тревожно-ипохондрический Тревога, страх, фиксация на своих ощущениях, канцерофобия
3. Дисфорический Тоскливо-злобно-мрачное настроение, конфликтность, раздражительность, вспышки гнева
Редкие
4. Астено-депрессивный
Слабость, сниженное настроение, неверие в свои силы
5. Обсессивно-фобический Страх, навязчивые представления о смерти, страданиях
6. Апатический Вялость, безучастность к своей судьбе, отсутствие интереса к лечению
7. Деперсонализационно-дереализационный Утрата ощущения реальности и самого себя, удовлетворения от еды, сна и т. п.
8. Астено-ипохондрический Подавленность, ощущение полной обреченности, фиксация только на своем самочувствии
9. Параноидный Подозрительность, настороженность, бредовая трактовка ситуации
10. Эйфорический Повышенное настроение, неоправданный ситуацией оптимизм


У больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях, как и у ряда подлежащих радикальному или паллиативному лечению, наиболее часто психогенные реакции проявляются в виде тревожно-депрессивного синдрома, характеризующегося общим беспокойством, выраженной тревогой, иногда достигающей степени страха, ощущением полнейшей безнадежности и бесперспективности существования, мыслями о неизбежной скорой и мучительной смерти. Следует отметить, что у тех больных, преморбид которых отличался стеничностью, активностью, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у астенических, пассивных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика.

Возникновение тревожно-депрессивной симптоматики требует применения психофармакологических средств. При преобладании тревожного компонента показано назначение седуксена (20-30 мг/сут), элениума (до 60 мг/сут). При выраженной тревоге может быть рекомендовано назначение тизерцина (до 50 мг/сут), особенно в тех случаях, где имеются расстройства сна. Если эффект недостаточен, а также при двигательном беспокойстве, переходящем в психомоторное возбуждение, показано назначение галоперидола (до 10 мг/сут). В тех случаях, где имеет место переход чувства тревоги в страх, необходимо назначение аминазина (до 100-150 мг/сут). При преобладании депрессивного компонента целесообразно применение антидепрессантов широкого спектра действия, в частности, амитриптилина (до 100-150 мг/сут).

Второе место по частоте возникновения принадлежит психогенной реакции, протекающей в форме дисфорического синдрома и проявляющейся в тоскливо-злобном настроении. Больные, в особенности предполагающие по действиям врача отказ от специального лечения и возможность симптоматической терапии, становятся мрачными, раздражительными по малейшему поводу. Зачастую и без всякого повода у них возникают вспышки гнева, ярости, злобы, ведущие иногда к проявлению агрессии, направленной на ближайшее окружение больного (семья, сотрудники по работе), в том числе и медицинский персонал. За «фасадом» злобы и агрессии нередко скрываются тревога и страх. После такой вспышки ярости больные, как правило, на некоторое время успокаиваются.

Дисфорические расстройства обычно развиваются как вид психогенной реакции у лиц, преморбид которых характеризуется чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Дисфорические проявления при достаточно выраженной симптоматике требуют назначения нейролептиков: дроперидола (до 10 мг/сут), трифтазина (до 10 мг/сут), аминазина (до 100-150мг/сут). При относительно легких симптомах показано применение седуксена (до 30 мг/сут), элениума (до 60 мг/сут), тазепама (до 30 мг/сут).

Следующее место по частоте возникновения занимают тревожно-ипохондри-ческий и астено-депрессивный синдромы. У больных отмечается постоянное беспокойство: они ищут и находят особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые интерпретируются ими как свидетельство того, что злокачественная опухоль катастрофически быстро распространяется по всему телу, что диагностика безнадежно запоздала и т. п. К такому виду психогенных реакций тяготеют чаще больные, преморбиду которых свойственны черты тревожной мнительности. Купирование тревожно-ипохондрических расстройств достигается назначением амитриптилина (до 100 мг/сут), хлорпротиксена (до 50-75 мг/сут), сонопакса (30-60 мг/сут). В относительно легких случаях достаточно назначения седуксена, элениума либо триоксазина в дозировках, которые приводились выше, феназепама (10-20 мг/сут).

При астено-депрессивном синдроме обычно наблюдаются подавленность, представления о безнадежности своего состояния, о полной обреченности, сочетающиеся с явлениями истощения, неспособности ни к физическому, ни к психическому напряжению, аффективной лабильностью с преобладанием слезливости. Отмечаются жалобы больных на постоянные головные боли, ощущение разбитости, упорную бессонницу или, наоборот, сонливость. Подобный клинический тип психогенной реакции преимущественно обнаруживается у больных, преморбиду которых были свойственны циклоидные черты. Психофармакологическое воздействие осуществляется применением препаратов антидепрессивного ряда и со стимулирующим эффектом: рекомендуется назначение амитриптилина (до 150 мг/сут), мелипрамина (до 75 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут).


К числу сравнительно редко встречающихся состояний относятся обсессивно-фобический, апатический, деперсонализационно-дереализационный, астено-ипохон-дрический и параноидный симптомокомплексы.

Несмотря на редкость подобного состояния, важен тот факт, что при возникновении и развитии обсессивно-фобических расстройств, как правило, речь идет о весьма выраженной симптоматике. При развитии обсессивно-фобических переживаний следует проводить комбинированное воздействие на больного. Лечение этого симптомокомплекса требует особых усилий и представляет значительные трудности. Психотерапия должна проводиться исключительно на фоне приема психотропных препаратов: антидепрессантов - амитриптилина (до 100-150 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут), которые целесообразно сочетать с транквилизаторами (седуксен или элениум) или психоэнергизирующими нейролептиками - френолоном (до 10-15 мг/сут) или этаперазином (до 15 мг/сут). В особо остро протекающих случаях показано применение трифтазина (до 10 мг/сут).

Апатический синдром, хотя и наблюдается редко, также должен привлекать к себе особое внимание. Его возникновение свидетельствует о чрезвычайно легкой истощаемости компенсаторных механизмов эмоциональной сферы больного. Апатический симптомокомплекс обычно развивается у лиц, преморбид которых характеризуется чертами астении. К клиническим проявлениям этого симптомокомплекса у онкологических больных относятся: общая вялость, заторможенность, безучастность, утрата какого-либо интереса к своей судьбе, в том числе и к таким актуальным вопросам, как срок госпитализации, характер лечения и т. п. Соответственно своему состоянию больные нуждаются в назначении психостимулирующих препаратов: мелипрамина (до 75 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут), френолона (5- 10 мг/сут).

При развитии деперсонализационно-дереализационного синдрома отмечаются жалобы больных на утрату чувства реальности и яркости чувств, теряется обычное удовлетворение от физиологических актов - сна, приема пищи и т. п. Зачастую больные заявляют: «Я будто отупел, ничего не чувствую», «Все стало мертвым, безжизненным, бесцветным». Больные отмечают, что все происходящее вокруг воспринимается ими как во сне или как имеющее отношение к кому-либо другому. Данная симптоматика в основном наблюдается у истерически стигматизированных субъектов и по тяжести переживаний скорее относится к реакциям средней степени. Для купирования этого состояния следует применять антидепрессанты - амитриптилин (100- 150 мг/сут) и хлорацизин (до 90 мг/сут). Астено-ипохондрический симптомокомплекс выражается в повышенном внимании к своим телесным ощущениям, сочетающимся с астеническим фоном в виде эмоциональной лабильности, слабости и истощаемости. Для параноидного синдрома характерны подозрительность, настороженность и бредовая трактовка окружающей ситуации и всего происходящего с больным. Терапия этих состояний имеет ряд особенностей. Так, при выраженном астеническом фоне показано назначение стимуляторов (антидепрессантов). При преобладании ипохондричности, основанной на наличии тревоги, целесообразно применение седативных средств. В частности, эффективно применение этаперазина (до 10 мг/сут) или френолона (10-15 мг/сут). Из психотерапевтических мероприятий на этом медикаментозном фоне особенно благоприятна суггестия (внушение). Ее эффект значительно превышает успешность рациональной психотерапии.

Развитие параноидных расстройств, обнаруживающих несомненную связь их возникновения с шизоидными особенностями преморбидной личности является показанием к применению нейролептиков типа галоперидола (до 10 мг/сут) или трифтазина (до 10 мг/сут). Психотерапевтическое воздействие при этом виде психогенных реакций малоэффективно.

Психотерапевтические методы имеют вспомогательное значение, хотя они могут способствовать улучшению тонуса, настроения, повышению активности больного и даже уменьшению боли в результате снятия депрессии и страха. Существенную роль может играть психосоциальная поддержка пациента. В ряде случаев оказываются полезными гипноз, аутогенная тренировка, использование принципа "обратной связи". Однако у многих онкологических больных трудно достичь положительного действия психотерапевтических методов вследствие плохой внушаемости и концентрации внимания.


Больным злокачественными новообразованиями в претерминальном и терминальном периодах могут широко применяться транквилизаторы типа седуксена (диазепам, реланиум) по 10- 60 мг/сут внутривенно или внутримышечно, хлордиазепоксид (элениум) внутрь по 15-50 мг/сут и в крайнем случае внутримышечно или внутривенно в тех же дозах.

Практически безопасно применение тазепама (10- 40 мг/сут внутрь) и феназепама. Наиболее легко переносится назначение фенибута (0,25-0,75 г внутрь 2-3 раза в день в течение 2-4 нед, внутримышечно по 5-8 мл 2,5% раствора 2-3 раза в день в 3-5 мл 0,25% раствора новокаина, иногда только взрослым не старше 60 лет в той же дозе внутривенно с добавлением 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида). Последний препарат, как и перечисленные выше, уменьшает напряженность, снижает страх, тревогу, улучшает сон и усиливает и удлиняет действие наркотических анальгетиков и снотворных. Порой при преобладании тревожно-депрессивной симптоматики целесообразно прибегать к применению антидепрессантов широкого спектра, из которых самым безопасным с точки зрения сочетания с наркотическими анальгетиками (опиатами) является амитриптилин (по 25 мг/сут с постепенным увеличением дозы на 25-50 мг до суточной дозы 125-175 мг, максимум до 300 мг).

С транквилизаторами, антидепрессантами и опиатами вполне сочетаются широко распространенные седативные средства - беллоид, настойка валерианы или отвар корневища валерианы, настойка пустырника в обычных дозах. Большей частью седативные средства используют для усиления в комбинациях со снотворными (барбитураты) и обезболивающими (опиаты), как, например, в следующих прописях:

1. Rp. Sol. Natrii bromidi 3% - 200,0
Sol. Kalii bromidi 3% - 200,0
Medinali 6,0
Codeini phosphatis 0,3
T-rae Valerianae 6,0
Coffeini natrio-benzoatis 0,3
M.D.S. no 1 столовой ложке на ночь (перед употреблением взбалтывать)
2. Rp. Sol. Natrii bromidi 2% - 200,0
Sol. Kalii bromidi 2% - 200,0
Medinali 6,0
Coffeini natrio-benzoatis 1,0
T-rae Valerianae 16,0
Codeini phosphatis 0,3
M.D.S. no 1 столовой ложке на ночь (перед употреблением взбалтывать)

Во избежание передозировок лекарственных препаратов у ослабленных больных необходимо обратить внимание на то, что в комбинированных прописях, применяемых в коррекции других патологических синдромов, сопутствующих распространенному опухолевому процессу (боли, рвоты и др.), порой содержатся те же средства.