Новые патогенетические средства снижения интенсивности хронической боли

Новейшие достижения фармакологии и патофизиологии боли показывают, что в механизмах патологической боли, особенно нейропатического характера, ведущая роль принадлежит гиперсенситизации нервных структур к нейрохимическим факторам (брадикинин, возбуждающие аминокислоты, простагландины и др.). Фармакологическое воздействие на эти патологические механизмы с помощью специальных средств, не относящихся к анальгетикам, может быть более эффективным при тяжелом болевом синдроме, чем самые мощные наркотики. Эти теоретические находки только начинают получать реализацию в клинике лечения хронической боли, и это направление нуждается в дальнейшем развитии.

Агонисты норадренергических а₂-рецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, сирдалуд и др.) в последние годы становятся все более популярными компонентами фармакотерапии тяжелого хронического болевого синдрома.

При нейропатической боли и каузалгии в последнее время прежние традиционные методы лечения (симпатические блокады, химическая денервация, хирургическая симпатэктомия) уступают место более безопасной неинвазивной патогенетической фармакотерапии, в которой существенное место отводится агонистам а₂-адренорецепторов, способствующим подавлению описанных патологических механизмов боли.

Фундаментальные исследования отечественных ученых обосновали возможность фармакологической активации адренергических антиноцицептивных механизмов путем введения центральных адренопозитивных препаратов: — клофелина (клонидина), гуанфацина и др. Они показали, что клофелиновал аналгезия имеет ряд важных преимуществ: неопиоидный механизм, наркологическая безопасность, отсутствие депрессии дыхания, медленное развитие толерантности к болеутоляющему эффекту. Клофелин также значительно потенцирует действие опиоидов и улучшает аналгезию на фоне толерантности к ним. По данным тех же исследований, еще более перспективным может быть применение другого адренопозитивного препарата — гуанфацина, имеющего меньшее действие на кровообращение и более продолжительный анальгетический эффект.

Препараты этого типа находят применение в основном при тяжелых нейропатических хронических болевых синдромах, резистентных к опиоидам.

Хорошие результаты могут быть получены от применения агониста а₂-адрено-рецепторов сирдалуда (тизанидина) при лечении тяжелого фантомного болевого синдрома, не поддающегося терапии опиоидами. Клонидин при эпидуральном введении в терапевтических дозах, особенно в сочетании с опиоидами и местными анестетиками, устраняет или значительно ослабляет тяжелую нейропатическую боль, однако длительная терапия агонистами а₂-адренорецепторов вызывает побочные эффекты — седацию, гипотензию, брадикардию.

Установленных схем лечения хронического болевого синдрома адренопозитивными средствами пока не существует. По данным первого опыта, в целях профилактики побочных эффектов, особенно у ослабленных, истощенных пациентов, лечение следует начинать под тщательным контролем артериального давления с терапевтических доз (по 0,075—0,15 мг клофелина 3 раза в сутки) на фоне приема достаточного количества жидкости. При хорошей переносимости для достижения лучшей аналгезии доза может быть увеличена.

Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, нифедипин, верапамил), по данным последних фундаментальных исследований, следует рассматривать как один из основных патогенетических компонентов фармакотерапии нейропатического хронического болевого синдрома.

Верапамил в обычных терапевтических дозах дает хороший эффект при фантомном болевом синдроме, устойчивом к действию опиоидов. В эксперименте и клинике установлено, что нимодипин не только потенцирует опиоидную аналгезию, но и значительно замедляет развитие толерантности к ней при хроническом болевом синдроме.

Побочные эффекты этих препаратов редки и незначительны (возможна гипотензия и брадикардия) и легко устраняются коррекцией дозы. Верапамил (финоптин), назначаемый больным с нейропатической, в том числе фантомной, болью в начальной дозе 40 мг 3 раза в сутки, снижает интенсивность боли и не приводит к гемодинамическим нарушениям. При хорошей переносимости дозу верапамила через несколько дней можно увеличить вдвое. Лечение проводится длительно и сочетается по показаниям с опиоидными, неопиоидными анальгетиками и различными адъювантными средствами. При наиболее тяжелых вариантах нейропатического хронического болевого синдрома допустимо сочетанное применение клофелина и верапамила, но с тщательным индивидуальным подбором безопасных для

Страницы 1 2

<< Обработка гастростомы и еюностомы

Неотложная терапия при синдроме внутричерепной компрессии >>