Меню ⌂ |Паллиативное лечение |Ресурсы |Адреса |Помощь   

Анальгетики

С целью обезболивания в детской практике из всех нестероидных противовоспалительных средств безопаснее всего использовать парацетамол (ацетаминофен), а из наркотических анальгетиков - кодеин и морфин.

Парацетамол

обладает периферическим действием и имеет мало побочных эффектов. Он применяется при слабой или умеренной боли и является в большинстве случаев стартовым препаратом. При неэффективности регулярного приема парацетамола его сменяет слабый опиоид кодеин. Анальгезирующий эффект кодеина ограничен, и, когда он перестает помогать при регулярном применении, требуется применение сильного опиоида. Препаратом выбора в таком случае является сульфат морфина. Существуют препараты морфина, действующие в течение четырех и двенадцати часов. При использовании медленно высвобождающихся таблеток необходимы также формы краткого действия, чтобы быстро снять боль в начале лечения или при ее резком усилении.
Начальная доза должна быть рассчитана по весу ребенка и при необходимости может быть увеличена, чтобы обеспечить адекватную анальгезию.
В большинстве случаев боль постоянна, и анальгетики должны даваться регулярно.


Пути введения
.
Предпочтителен прием препарата через рот. Если это невозможно, например при тошноте и рвоте, затруднении глотания или постепенном угнетении сознания, то требуется другой путь введения. Некоторые дети хорошо переносят ректальное введение медикаментов. Свечи могут использоваться также при отсутствии сознания или в последние часы жизни ребенка. Однако этот путь неприемлем при проведении химиотерапии, когда возможно развитие нейтропении. В таком случае анальгетики могут даваться методом длительной инфузии через центральный венозный катетер или подкожно с помощью аппаратов для длительной непрерывной инфузии. Для этих целей обычно используется диаморфин, так как его растворимость выше, чем у морфина.


Побочные эффекты
.
У опиоидов, в первую очередь у сильных, много побочных эффектов. Чаще всего проблемы вызывают запоры. Поэтому профилактически должны назначаться слабительные. В начале приема морфина больной часто испытывает головокружение, которое почти всегда проходит самостоятельно через два или три дня. Об этом стоит предупредить родителей, иначе они могут подумать о внезапном прогрессировании болезни. Тошнота и рвота редки, поэтому противорвотные препараты профилактически не назначаются. Некоторые дети жалуются на зуд, который обычно проходит самостоятельно и редко требует назначения антигистаминных препаратов.

У детей, принимающих опиоиды для обезболивания, не бывает угнетения дыхательного центра, так как дозы, вызывающие дыхательную недостаточность, значительно выше. Кроме того, боль является физиологическим антагонистом угнетающего действия морфина на дыхательный центр.

Иногда родители могут быть против того, чтобы их дети принимали морфин для обезболивания. С целью преодоления их сопротивления нужно понять причины такого отказа. Часто это не возражение против морфина как такового. Родители оценивают его назначение как знак того, что ребенок умирает, и не желают смиряться с этим. Кроме того, близкие могут бояться развития привыкания к препарату и наркотической зависимости от него. Необходимо объяснить им, что в случае применения опиоидов для обезболивания психическая и физическая зависимость не развивается. Если боль снимается дополнительными средствами (например, лучевой терапией), доза препарата может быть легко снижена с последующей полной отменой.

Ниже мы приведем примеры ситуаций, в которых чаще всего требуется применение анальгетиков.

Болезненные процедуры


Взрослые часто недооценивают страх и боль, которые дети испытывают, казалось бы, из-за небольших процедур. Это может быть прокол пальца для общего анализа крови или постановка периферического венозного катетера. Дети должны быть заранее подготовлены к таким манипуляциям, чтобы предупредить, насколько это возможно, беспокойство, возникающее по этому поводу, и последующие проблемы.

Наряду с тщательной психологической подготовкой ребенка и родителей к болезненным процедурам, для обезболивания могут применяться местно анестезирующие кремы. Центральный венозный катетер исключает необходимость повторных болезненных уколов, однако сама процедура может сопровождаться осложнениями.

Более серьезные процедуры, такие как пункция костного мозга или люмбальная пункция, требуют адекватной анальгезии или наркоза.


Боль в начале заболевания


Наиболее эффективным средством снятия боли в этом случае будет проведение соответствующей химиотерапии, которая обычно приводит к быстрому облегчению. Анальгетики могут понадобиться на преддиагностический период и время до наступления ремиссии. Лекарства должны даваться в такой же последовательности, как и для ребенка с прогрессирующим заболеванием.


Мукозиты

Сильная боль из-за мукозита часто сопутствует проведению высокодозированной химиотерапии или тотальному облучению тела перед пересадкой костного мозга. При этом часто требуется применение сильных наркотических анальгетиков одновременно с местным уходом за полостью рта. Препарат лучше вводить длительной непрерывной инфузией, поскольку ребенок, как правило, не может принимать лекарства через рот. Старшие дети могут сами контролировать скорость инфузии для достижения оптимального анальгезирующего эффекта.


Боль вследствие прогрессирования заболевания

Боль присутствует у большинства детей, умирающих от прогрессирования злокачественного заболевания. Эффективное обезболивание может быть проведено практически у всех детей. Только у некоторых оно будет неполным, особенно трудна в лечении нейрогенная боль.


Нейрогенная боль

Такая боль ощущается как жгучая или стреляющая и может быть связана с гиперестезией. В большинстве случаев она только частично облегчается опиоидами. Небольшие дозы амитриптилина и карбамазепина помогают в такой ситуации.


Боль в костях

Боли в костях из-за метастазов опухоли часто снимаются коротким курсом паллиативной лучевой терапии. Нестероидные противовоспалительные средства также эффективны в этой ситуации, но не рекомендуются у детей с низким уровнем тромбоцитов из-за высокого риска желудочно-кишечных кровотечений.


Головные боли


Головные боли, связанные с нейролейкемией, эффективно облегчаются эндолюмбальной химиотерапией. Если они являются результатом повышения внутричерепного давления или метастазирования опухоли в головной мозг, временное улучшение вызывают стероидные гормоны. Они могут использоваться на короткое время, но при длительном применении их недостатки, проявляющиеся в колебаниях настроения и изменении внешнего вида больного, перевешивают преимущества. Рекомендуется назначение наркотических анальгетиков.