Меню ⌂ |Паллиативное лечение |Ресурсы |Адреса |Помощь   

Коррекция диспепсических расстройств

У многих онкологических больных на фоне прогрессирования заболевания либопосле выполнения специфической терапии могут развиться диспептические расстройства к которым относятся:


  • тошнота и рвота,
  • икота,
  • диарея (реже запоры),
  • мукозиты.

Наиболее опасным является их сочетание, приводящие к нарушению водно-электролитного баланса вследствие избыточного выделения жидкости и электролитов со стулом и рвотными массами, нарушенного всасывания в желудочно-кишечном тракте и ограничением приёма пищи из-за болей в полости рта и пищеводе. Следствием таких нарушений могут быть кахексия и повышение риска развития инфекционных осложнений, ухудшение результатов специфического лечения.

Как известно, тошнота и рвота являются одним из наиболее частых симптомов у онкологических больных. Основными их причинами являются:

  • распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системе,
  • эметогенная лекарственная цитостатическая терапия
  • лучевая терапия в области желудочно-кишечного тракта, печени или головного мозга,
  • терапия препаратами опия,
  • опухолевая интоксикация,
  • запоры,
  • инфекция или септицемия,
  • почечно-печёночная недостаточность,
  • гиперкальциемия,
  • психический фактор.

В возникновении рвоты выделяют периферический и центральный механизмы.
Периферический механизм рвоты обусловлен раздражением интерорецепторов желудка в связи с инфильтрирующим ростом опухоли, сопутствующими новообразованию воспалительными изменениями слизистой оболочки, механическим перерастяжением органа пищевыми массами и секретом при стенозе привратника или рубцах в области анастомозов (желудочно-кишечного, пищеводно-кишечного). Кроме того, рвота может быть обусловлена раздражением интерорецепторов глотки, дистальных отделов пищеварительного тракта, а также брюшины вследствие опухолевой инфильтрации и механической непроходимости (полной или частичной на различных уровнях кишечника), метастатического или воспалительного поражения брюшины.

Центральный механизм рвоты у больных, страдающих злокачественными новообразованиями, связан с разнообразными причинами, из которых важнейшими являются:

  • экзогенная (медикаментозная) интоксикация,
  • эндогенная интоксикация,
  • повышение внутричерепного давления.

Экзогенная медикаментозная интоксикация в основном связана с применением цитостатических агентов. Кроме характера и дозы цитостатического препарата, на выраженность тошноты и рвоты влияют следующие факторы: переносимость предыдущих курсов химиотерапии, высокая психоэмоциональная напряжённость больного во время лечения, индивидуальные факторы, масса опухоли.
Эндогенная интоксикация – это, прежде всего действие продуктов распада опухолевых клеток, появляющихся при выраженных некротических процессах в опухоли на фоне угнетения функции печени и почек.

Нередко интоксикация, обусловливающая рвоту, зависит от гиперкальциемии, которая может проявляться при тяжёлом метастатическом поражении костей скелета.

Повышение внутричерепного давления – ещё одна из причин центральной рвоты, которая заключается в развитии внутричерепных опухолей, как первичных, так и метастатических. Наличие объёмного процесса в головном мозге обычно всегда ведёт к повышению внутричерепного давления, при этом упорная, истощающая рвота может быть первым и единственным клиническим симптомом.
Психогенные реакции с тошнотой и рвотой встречаются у онкологических больных гораздо реже, чем у других, что, вероятно, объясняется доминантой диагноза, ожидания исхода лечения и др. В то же время условнорефлекторная рвота на вид, запах определённой пищи или ситуацию, которая ранее вызывала её (цитостатическая терапия, обстановка, предшествующая инъекциям, и др.), наблюдается отнюдь не так редко.

Основными факторами, влияющими на выбор лечебной тактики тошноты и рвоты, являются:

  • выявление причины, вызвавшей рвоту,
  • определение основного механизма развития рвоты.

Тошноту можно снимать настоем мяты перечной: две чайные ложки сухой мяты заварить 1 стаканом кипятка (можно в термосе); давать пить горячим, теплым или холодным (по желанию пациента) с медом и лимонным соком. Можно использовать для снятия тошноты (по желанию больного) соки, растворимые фруктовые чаи (лимонный, брусничный, малиновый), различные растворимые травяные чаи, морсы и кисели из клюквы, брусники, облепихи, черной смородины, настой шиповника (2 столовых ложки размолотого шиповника на пол-литра кипятка, настоять в термосе ночь, пить процеженным с медом и лимонным соком). Теплые и прохладные напитки можно давать пить через соломинку.

Для оценки тяжести тошноты и рвоты с целью выработки лечебной тактики используют следующие критерии:
0 степень – рвота отсутствует,
I степень – 1 эпизод рвоты на протяжении суток (24 ч),
II степень – 2–5 эпизодов рвоты на протяжении суток,
III степень – 6 и более эпизодов рвоты на протяжении суток или необходимость внутривенной гидратации,
IV степень – необходимость парентерального питания или наличие осложнений, требующих интенсивной терапии; коллапс.



Схема использования антиэметиков для снятия рвоты в зависимости от механизмов ее возникновения.
Схема использования антиэметиков для снятия рвоты в зависимости от механизмов ее возникновения

Кроме того, в случае рвоты III или IV степени, требуется достаточная гидратация больных в объёме до 1,5–3 л/сут. Исключением является рвота при повышении внутричерепного давления, связанного с развитием как первичных, так и метастатических опухолей головного мозга. В этом случае лечение может быть эффективным лишь при условии активной дегидратационной терапии, направленной на декомпрессию головного мозга. Эти цели достигаются ограничением приёма жидкости, назначением глюкокортикоидов (дексаметазон до 16–20 мг/сут) и введением мочегонных средств осмотического действия (10–20% раствор маннита 2 г/кг). При симптомах выраженного обезвоживания после применения раствора маннита водный баланс восстанавливается капельными инфузиями изотонического раствора NaCl, для улучшения венозного оттока больному придают возвышенное положение, возможно проведение люмбальной пункции.

Икота, являясь результатом непроизвольных сокращений диафрагмы, одно из самых неприятных осложнений, так как приносит больным со злокачественными новообразованиями длительные страдания.

Причины возникновения икоты у этой категории больных могут быть следующие:

  • прорастание опухоли в область диафрагмы,
  • стеноз выходного отдела желудка (растяжение желудка),
  • метастазы в печень,
  • первичная опухоль головного мозга,
  • метастатическое поражение головного мозга,
  • уремия,
  • раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва близлежащими новообразованиями.

Первая помощь при патологической икоте заключается в глоточной стимуляции путем проглатывания сухого кусочка хлеба, нескольких граммов сухого сахарного песка или небольшой порции крепкого алкоголя. Иногда помогает натуживание с закрытым ртом и наружными слуховыми проходами, питьё воды с закрытыми слуховыми проходами, кратковременные ингаляции СО2 (вдыхание только что выдохнутого в пакет воздуха) при стенозе выходного отдела желудка – аспирация содержимого желудка.

Медикаментозное купирование патологической икоты достигается с помощью следующих препаратов:

  • метоклопрамид (церукал, реглан) по 10–20 мг через каждые 6 ч,
  • диазепам (седуксен) 10 мг 3–4 раза в сутки,
  • аминазин 50 мг внутримышечно 3–4 раза в сутки.

При икоте центрального генеза наиболее эффективен приём внутрь противосудорожных средств финлепсина по 0,2–0,4 г или дифенина 0,1 г до 3 раз в сутки.

При икоте, связанной с метастатическим поражением печени, обосновано кратковременное применение кортикостероидов (дексаметазон 8–10 мг внутримышечно по 2 раза в сутки).

Запоры играют не последнюю роль в снижении качества жизни больных со злокачественными опухолями. Застой кишечного содержимого способствует усилению явлений интоксикации, развитию метеоризма, вызывающего боли в животе, тошноты, рвоты, анорексии и кахексии.
Основными причинами возникновения запоров являются:
1) механические:
  • стенозирование кишки врастающей в кишечную стенку опухолью органов
    малого таза;
  • стенозирование кишки после лучевой терапии (язвенно-инфильтративные
    лучевые ректиты) или хирургического лечения;
    2) медикаментозная:
  • нейротоксическое действие цитостатиков (винкаалкалоиды, этопозид,
    цисплатин),
  • систематическое употребление слабительных средств, стимулирующих
    перистальтику,
  • применение наркотических анальгетиков.
    3) прочие:
  • общее ослабленное состояние больного,
  • постельный режим,
  • нарушение диеты.

    Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими хирургического вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочные продукты, растительное масло. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии целесообразны прогулки или незначительные физические нагрузки. В случае механических препятствий акта дефекации с хорошим эффектом применяют клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, растительным маслом. При стойком запоре назначают очистительную клизму (объём жидкости не менее 2 л).

    Основными противопоказаниями для очистительных клизм являются наличие кровоточащих опухолей кишки и угроза перфорации.
    Медикаментозные средства, применяемые при запорах, делятся на 4 основные группы, представленные в таблице:
    Медикаментозные средства, применяемые при запорах

    Нельзя не остановиться на специальных мерах стимуляции перистальтики кишечника при тяжёлых нарушениях моторики кишечника, вызванных цитостатиками. В этих случаях назначение прозерина (0,015 г 2 раза в день внутрь или по 1 мл 0,05% раствора подкожно) с глютаминовой кислотой (0,5 г по 4–6 раз в сутки), витамином В12 позволяет практически всегда добиться стула.
    Возникновение поноса у больных со злокачественными новообразованиями крайне редко связано с развитием опухолевого процесса. Однако он может наблюдаться при поражении тонкой кишки при лимфогранулематозе, при злокачественных лимфомах, карциноидах, раке ободочной кишки (преимущественно восходящий отдел).

    Чаще диарея у больных со злокачественными заболеваниями возникает как осложнение противоопухолевого лечения: оперативных вмешательств (гастрэктомия, колэктомия), лучевой терапии и цитостатической терапии. Лекарственный энтероколит обусловлен прямым токсическим действием цитостатиков на эпителий тонкой и толстой кишки и развитием патогенной флоры на фоне, как правило, нейтропенической лихорадки.

    Кроме того, другими причинами диареи у этой категории пациентов могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический анацидный гастрит и энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения, например, по поводу фебрильной нейтропении).
    Симптоматическая терапия диареи у онкологических больных осуществляется с учётом её конкретного патогенеза и в общем виде заключается в назначении диеты, препаратов, уменьшающих перистальтику кишечника, противоспалительных вяжущих средств, биологически активных веществ, нормализующих кишечную флору, антибиотиков.

    Основы диетического питания – высококалорийная, механически и химически щадящая, бесшлаковая пища с достаточным количеством белков и витаминов. Запрещаются соки и фрукты, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, абрикосы, груши, сливы). Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин), соки из чёрной смородины, брусники, черноплодной рябины и пища с богатым содержанием крахмала (бананы, рис).

    Одним из общих принципов коррекции диареи является нормализация водно-электро-литного баланса и процессов реабсорбции электролитов. Простейший и эффективный способ регидратации, позволяющий во многих случаях избежать парентерального введения растворов электролитов, является обильное питьё смеси, состоящей из 1чайной ложки поваренной соли, 1 чайной ложки питьевой соды, 4 столовых ложек сахарного песка, 1 стакана фруктового сока на 1 л воды, или официального препарата регидрона до 1,5 л в сутки.

    В медикаментозном лечении используются препараты, влияющие на моторику кишечника:
    • лоперамид гидрохлорид (имодиум, энтеробэн) – 4 мг per os, затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула (не более 32 мг в сутки),
    • аттапульгит – 2 г после каждого эпизода жидкого стула.

    Кроме того, при наличии болевого синдрома назначаются анальгетики, спазмолитики (но-шпа, платифиллин, баралгин). Дополнительными средствами лечения диареи могут быть калоформирующие сложные порошки на основе кальция карбоната, настои, отвары вяжущих средств растительного происхождения, биопрепарты (бактерин, бификол, ленекс).

    Продолжающаяся более 48 ч диарея требует введения синтетического аналога соматостатина – октреатида (сандостатин) 150 мкг х 3 раза в день подкожно, при присоединении лихорадки – назначение антибиотиков и проведение инфузионной терапии для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока.

    Мукозиты – общий термин для осложнений со стороны слизистых оболочек (стоматит, эзофагит и т. д).
    Этот вид осложнений у больных со злокачественными опухолями чаще всего связан с химио-лучевой терапией. Наиболее часто мукозиты наблюдаются при применении доцетаксела, идарубицина, ралтитрексида, 5-фторурацила, тенипозида, капецитабина. Потенциально применение любого цитостатика может привести к возникновению мукозита. Нередко мукозиты протекают с образованием язв, вовлекая в процесс язык, слизистую оболочку щёк и губ, дёсны, твёрдое нёбо. Болевой синдром, сопровождающий стоматит, с одной стороны, доставляет страдания пациенту, с другой – резко ограничивает объём потребляемой пищи и жидкости.

    При возникновении мукозита назначается терапия, направленная на купирование и ослабление субъективных симптомов, уменьшения воспаления, репарацию повреждений, профилактику инфекционных осложнений:
    • диета с включением в рацион мягкой, тёплой, не раздражающей, термически обработанной пищи;
    • 3% раствор водорода пероксида, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, орошение 0,12% раствором хлоргексидина, различных официальных таблеток (фарингосепт); полосканий с растворимыми антибиотиками (гентамицином, линкомицином и др.)
    • защивляющие/обволакивающие средства: яичный белок, разведённый в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором метилурацила, аппликаций на пораженную слизистую масла облепихи, слабого раствора прополиса в молоке, витамина В12 из ампул, полоскания 2% раствором метилурацила (на 2% растворе натрия бикарбоната), гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF, лейкомакс) в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды;
    • местные анальгетики: 1–2% раствор лидокаина, раствор анастезина, новокаина – предпочтительно только поврежденных участков во избежание полной потери вкуса.

    К другим местным воздействиям можно отнести обработку полости рта маслом шиповника, облепихи, раствором прополиса, витамином В12.

    Не всегда обращается внимание на сопровождающую мукозит ксеростомию. Тем не менее, сухость полости рта из-за отсутствия адекватного слюноотделения резко ограничивает качество жизни больных, вызывая трудности общения (речи и питания) и, одновременно, снижение барьерной функции слизистой против инфекции. Способствует регрессии этих явлений полоскание стерильной водой или физиологическим раствором, раствором бикарбоната натрия, снижающим вязкость слюны, и способствующие активизации слюноотделения жевательные резинки без сахара, разведенный лимонный сок с искусственными заменителями сахара, сосание кусочков льда. Эффективны аппликации препаратов-заменителей слюны в аэрозолях (Xerolube, Glandosane Saliva Substitate), которые являются любрикантами для слизистой, но не выполняют антимикробные функции натуральной. В некоторых онкологических центрах Великобритании в качестве любриканта при ксеростомии используется так называемая "коннектикутская пропись", состоящая из 12 г метилцеллюлозы, 0,2 мл лимонной эссенции (ароматизатора и стимулятора слюноотделения) и 1200 мл воды, применяемая малыми порциями в 3,0-5,0 мл ежечасно для смачивания слизистой при отсутствии болезненных язв (афт).