Меню ⌂ |Паллиативное лечение |Ресурсы |Адреса |Помощь   

Коррекция геморрагического синдрома

Лечение геморрагического синдрома относится к наиболее важным элементам системы оказания симптоматической помощи больным с распространенными формами злокачественных опухолей. Одним из самых серьезных проявлений геморрагического синдрома надо считать кровотечения: аррозионные (на месте опухоли), диффузные в результате коагулопатий (паранеопластических), связанных с первичными, опухолевыми, метастатическими и другими поражениями печени, тромбоцитопенией и изменениями функциональной активности тромбоцитов. Опасность представляют кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг) на почве разрыва измененных сосудов и пропотевания крови.

Симптоматические мероприятия при геморрагическом синдроме у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях вытекают из оценки причин кровотечения или кровоизлияний. Хирургические методы (перевязка сосудов, электрокоагуляция) применяются в случаях аррозионных кровотечений. В зависимости от доступности кровоточащего очага, состояния больного и степени генерализации процесса они могут варьировать вплоть до оперативных вмешательств на внутренних органах. Преобладают все-таки консервативные мероприятия.

При тромбоцитопениях различного происхождения риск кровотечения возникает обычно после снижения тромбоцитов ниже 40х109 в 1 л. При снижении содержания тромбоцитов до 30х109-20х109 в 1 л периферической крови, чем бы оно ни было обусловлено (за исключением аутоиммунных тромбоцитопений, когда желательно назначение глюкокортикоидов в средних и больших дозах, поражений селезенки при лимфомах, требующих также глюкокортикоидной терапии или оценки целесообразности и возможности спленэктомии), возникают прямые показания к трансфузиям концентрированных тромбоцитных взвесей.

Кровоточивость или кровотечения на почве гипопротромбинемии требуют парентерального введения викасола 1- 2 мл 1 % раствора внутримышечно ежедневно в течение 5-7 дней и комплекса симптоматических мероприятий по коррекции нарушений функции печени.
При указаниях на повышенный фибринолиз (острый миелолейкоз, диссеминированный рак предстательной железы и др.) необходимы капельные внутривенные инфузии 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или (при отсутствии острого фибринолиза) назначение препарата внутрь в разовой дозе 5 г до 3 раз в день (на сладкой воде) в течение 5-10 дней.

Гипофибриногенемические кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома при распространенных формах рака предстательной железы, легкого, острых лейкозах, злокачественных лимфомах, множественной миеломе могут быть приостановлены многократными капельными внутривенными инфузиями фибриногена (1-2 г на вливание) обычно в сочетании с аминокапроновой кислотой. Лекарственные формы содержат 1-2 г фибриногена.

В общие противогеморрагические мероприятия независимо от причины кровотечения целесообразно включать внутривенные введения аскорбиновой кислоты (до 10-15 мл 5% раствора, ежедневно), внутримышечные и внутривенные инъекции 10% раствора глюконата кальция (до 10 мл), если нет предпосылок для связанной с опухолевым процессом гиперкальциемии, прием рутина (0,02 г 3-4 раза в день); внутримышечное или внутривенное введение этамзилата (дицинон).

Гемостатическое действие при тромбоцитопений, вызванной цитостатиками, функциональной недостаточности тромбоцитов нередко оказывает серотонина адипинат в дозе 5-10 мг (на 5 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно до 2 раз в сутки). Внутривенные инъекции препарата у ослабленных онкологических больных способны вызвать резкие сосудистые реакции.

За исключением серотонина адипината, возможности прямой стимуляции тромбоцитопоэза у больных тромбоцитопенией, обусловленной применением ранее цитостатической терапии, крайне невелики. Тем не менее полезен комплекс стимуляторов лейкопоэза и эритропоэза, косвенно благоприятно влияющих и на тромбоцитопоэз. К ним относится батилол (0,02 г 2 раза в день), лейкоген (0,02 г 2 раза в день), пентоксил в таблетках с защитной оболочкой (0,2 г 4-5 раз в день), 5% раствор нуклеината натрия (по 5 мл внутримышечно на 2% растворе новокаина ежедневно), препараты печени - сирепар (2 мл внутримышечно 1 раз в сутки) и витогепат (1-2 мг в день внутримышечно). По-видимому, несколько повышает функциональную активность тромбоцитов и в сочетании с понижающим проницаемость и ломкость капилляров действием оказывает гемостатический эффект препарат этамизилат (дицинон) в дозах по 0,5 г (2 таблетки) до 4 раз в день внутрь. Более выраженное действие наблюдается в экстренных случаях при аррозионных геморрагиях, если препарат вводится внутривенно по 2-4 мл 12,5% раствора струйно и в дальнейшем до остановки кровотечения по 2 мл через 4-6 ч (или внутривенно капельно). Замечено стимулирующее тромбоцитопоэз влияние хорошо известного транквилизатора амизила, который по этим дополнительным показаниям дается внутрь в дозе 0,001 г один раз в сутки циклами (2-3) по 3-4 дня с недельным интервалом. Для остановки небольших (капиллярных) кровотечений из опухолевых язв достаточно местного применения гемостатической губки, раствора тромбина, сосудосуживающих средств - нафтизина, эфедрина, галазолина (в случае геморрагии из полости носа).

У онкогинекологических больных с далеко зашедшими формами рака нередко возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Показанием к такой помощи чаще являются кровотечения из рецидивной опухоли, удаление которой технически невыполнимо, а возможности лучевой терапии исчерпаны. При аррозионных кровотечениях из бедренной вены в результате вовлечения ее в опухолевый процесс, при метастазах или после нерадикальной паховой лимфаденэктомии приходится делать ее перевязку. Кровотечение из шейки матки при далеко зашедшем раке или при неизлеченном эндоцервикальном раке также иногда требует мер хирургического плана, так как консервативные способы лечения в виде тампонады или использования гемостатических губок ненадежны, а электрокоагуляция или криодеструкция кровоточащих мест успешны только в редких случаях. В подобных ситуациях повторное внутриполостное облучение недопустимо и практически эффективна только перевязка внутренних подвздошных артерий. Однако хирургический доступ к подвздошным сосудам не всегда возможен из-за опухолевого инфильтрата или массивного фиброза тканей после лучевой терапии. В то же время для таких ослабленных больных лапаротомия или двусторонние экстраперитонеальные разрезы достаточно травматичны.

Поэтому в последние годы с целью остановки кровотечения применяют эмболизацию внутренних подвздошных артерий. Сущность терапевтической эмболизации заключается в перекрытии просвета артериального сосуда подобно его перевязке. Вместе с тем в редких случаях уменьшение притока артериальной крови к опухоли способствует замедлению ее роста, удлинению сроков появления метастазов и снятию паранеопластических синдромов. Методика эмболизации заключается в катетеризации по Сельдингеру бедренной артерии. После контрольной артериографии таза и установки катетера во внутренней подвздошной артерии проводится ее эмболизация. Эмболизирующий материал - металлические окклюзионные спирали или кусочки хирургической желатиновой губки Spongostan - вводится шприцем до полной окклюзии внутренней подвздошной артерии на всем протяжении. Повторной артериографией определяют степень окклюзии сосуда.
Хирургический метод в качестве симптоматической помощи показан и при стенозе мочеточника, обусловленном опухолевой его инфильтрацией, приводящей к анурии и тяжелой уремии. Целесообразно наложение односторонней или двусторонней пиелостомы. В настоящее время с такой же целью эти травматичные операции заменяются катетеризацией почечных лоханок путем чрескожной пункции под ультразвуковым контролем. Общее состояние улучшается, снижаются показатели уровня мочевины и креатинина, уменьшаются гипертензия и отеки. В некоторых случаях после таких операций становится возможным использовать специальные виды терапии, а именно центрированное облучение метастатической опухоли, вызвавшей сдавление мочеточника, или гормонохимиотерапия.

В литературе слабо освещена проблема паллиативной помощи при кровотечениях из мочевого пузыря. И, если методы остановки мочепузырного кровотечения у первичного больного дают возможность рассчитывать хоть на кратковременный эффект, то со временем это перерастает в большую проблему. Источником и причиной кровотечения, как правило, бывает следующее:

  • распадающийся фрагмент опухоли предстательной железы при прорастании шейки пузыря,
  • нередко метахронная опухоль мочевого пузыря при сочетании с РПЖ,
  • поздний язвенный лучевой цистит,
  • камень в мочевом пузыре,
  • ятрогенные кровотечения при бужировании постлучевых стриктур простатической части уретры.

Методы контроля гемостаза:
  • инстилляция в мочевой пузырь 5% раствора колларгола, 1% горячего раствора формалина (+38°С), нитрата серебра установка системы для орошения мочевого пузыря (трехходовой баллонный катетер),
  • эндоскопические вмешательства (электрокоагуляция кровоточащей язвы опухоли),
  • эпицистостомия,
  • рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий,
  • хирургическая перевязка внутренних подвздошных артерий.

Методы локального контроля проводятся на фоне системного гемостатического воздействия и восполнения кровопотери.