Меню ⌂ |Паллиативное лечение |Ресурсы |Адреса |Помощь   

Симптоматическая терапия больных с медиастинальным компрессионным синдромом

Симптоматическая терапия больных с медиастинальным компрессионным синдромом нередко является мерой экстренной помощи по жизненным показаниям при сдавлении верхней пелой вены (СВПВ), встречающемся у 3-8% больных раком легкого и злокачественными лимфомами.
Причиной развития СВПВ являются три основных патологических процесса:

  • сдавление вены извне,
  • прорастание стенки вены злокачественной опухолью,
  • тромбоз верхней полой вены.


К злокачественным опухолям, которые наиболее часто (80–90%) осложняются СВПВ, относятся следующие:
  • неходжкинские лимфомы, чаще диффузные крупноклеточные или лимфобластные с локализацией в переднем средостении,
  • рак легкого, особенно правосторонний,
  • метастатические формы рака молочной железы, яичка, желудочно-кишечного тракта,
  • саркома, особенно злокачественная фиброзная гистиоцитома,
  • меланома.


Среди других причин, приводящих к СВПВ, следует отметить:
  • инфекционные заболевания: туберкулез, сифилис, гистиоплазмоз,
  • тромбозы (травматические, спонтанные или вследствие вторичного поражения сосудов средостения),
  • ятрогенные причины,
  • идиопатический фиброзный медиастинит,
  • сердечно-сосудистая недостаточность,
  • загрудинный зоб.


Клиническая картина СВПВ связана с повышением внутрисосудистого венозного давления в зонах, венозный отток из которых в норме дренируется через верхнюю полую вену или образующие ее безымянные вены. Замедление скорости кровотока, развитие венозных коллатералей, симптомы, связанные с основным заболеванием, являются компонентами СВПВ. Выраженность различных признаков СВПВ зависит от скорости развития патологического процесса, уровня и степени сдавления просвета верхней полой вены и адекватности коллатерального кровообращения.

Клиническое течение СВПВ может быть острым или медленно прогрессирующим.
Жалобы больного крайне разнообразны: головная боль, тошнота, головокружение, изменение внешности, осиплость голоса, кашель, дисфагия, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, сонливость, обмороки, судороги.

При физикальном обследовании обнаруживаются наиболее характерные признаки СВПВ: расширение, набухание вен шеи, грудной стенки и верхних конечностей, отек лица, шеи или верхнего плечевого пояса, цианоз или полнокровие лица (плетора), тахипноэ.
Основанием для начала симптоматической терапии служит появление отека и цианоза лица, усиления венозного рисунка на передней грудной стенке, набухания вен шеи, одышки, поверхностного дыхания, иногда потеря голоса и синдром Горнера.

Симптоматическая терапия синдрома медиастинальной компрессии наиболее эффективна, если она проводится дифференцированно в зависимости от того, является ли сдавление верхней полой вены первым проявлением опухолевого заболевания, результатом рецидива (генерализации) процесса при злокачественной лимфоме или солидном новообразовании. Однако начальный этап симптоматического лечения может быть общим для различных клинических ситуаций и заключается в назначении внутрь одного из глюкокортикоидов - преднизолона, дексаметазона, триамцинолона, метилпреднизолона (метипреда) в тех же дозах, что и для больных с «центральными» выпотами. Если прием препаратов внутрь затруднен, показано введение кортизона ацетата (150-300 мг), гидрокортизона (200 мг), дексаметазона-21-фосфата (20 мг) внутримышечно или преднизолона (60-90 мг) внутримышечно и внутривенно ежедневно в течение 5-7 дней. Эффект глюкокортикоидов, наблюдающийся при синдроме медиастинальной компрессии, является преимущественно симптоматическим. По крайней, мере у больных солидными новообразованиями он связан, как правило, не с регрессией опухоли, а с уменьшением перифокальных явлений. Этот эффект может быть усилен одновременным назначением быстродействующих диуретиков (лазикс внутривенно и внутримышечно, фуросемид, гипотиазид, урегит) на короткий срок.

В случае сочетания синдрома сдавления верхней полой вены с плевритом смешанного генеза (затруднение вено- и лимфооттока и карциноматоз плевры) применимы все рекомендованные выше для лечения специфических («периферических») выпотов методы локальной химио- и гормонотерапии.

Системная химиотерапия в целях купирования медиастинальной компрессии безусловно показана первичным больным с лимфогранулематозом, нелимфогранулематозными лимфомами и мелкоклеточным раком легкого, хотя она формально не входит в число методов симптоматического влечения.

Сложным представляется подбор вариантов системной химиотерапии для получения симптоматических эффектов при синдроме СВПВ у больных с рецидивами и генерализацией злокачественных лимфом и солидных новообразований. Правилом, повышающим вероятность регрессии синдрома, является, если возможно, использование ранее не применявшихся у данного больного комбинаций цитостатиков или отдельных противоопухолевых препаратов. Видно, что это гораздо легче осуществить при лимфомах, «чувствительных» к различным методам химиотерапии.

Для мелкоклеточного рака легкого как наиболее частой причины медиастинальной компрессии среди солидных опухолей приходится рассчитывать, помимо описанных ранее на действующие быстро и у большей части больных такие комбинации цитостатиков, как МОСА (однократное внутривенное введение в один и тот же день метотрексата в дозе 60 мг, винкристина 2 мг, циклофосфана 600-800 мг и 50 мг адриабластина), АС (адриабластин 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день и циклофосфан 200 мг/м2 внутривенно, внутримышечно или внутрь по 200 мг в 3-й, 4-й, 5-й и 6-й дни лечения).

Имеются наблюдения, указывающие на целесообразность применения и других, относительно легко переносимых программ полихимиотерапии, включающих CCNU (ломустин, белюстин): а) циклофосфан по 700 мг/м2 внутривенно один раз в 3 нед + CCNU 70 мг/м2 внутрь - один раз в 6 нед (препараты вводят одновременно в 1-й день лечения) и б) циклофосфан 500 мг/м2 внутривенно каждые 3 нед + CCNU 50 мг/м2 внутрь каждые 6 нед + метотрексат 10 мг/м2 внутрь, внутривенно или внутримышечно в 1-й и 4-й дни каждой недели. В первый день лечения все цитостатики вводят одновременно, что нередко уже ведет к уменьшению медиастинальной компрессии.

В неотложной ситуации, когда нет возможности немедленно осуществить комбинированную химиотерапию, «методом выбора» остаются парентеральное введение цитостатиков с широким спектром противоопухолевого действия, сравнительно мало токсичных и главное быстро оказывающих необходимое, хотя и временное, действие. К таким цитостатикам целесообразно отнести циклофосфан и новэмбихин (эмбихин), назначаемые в ударных дозах: новэмбихина (эмбихина) 0,3-0,4 мг/кг или циклофосфана - 20-30 мг/кг внутривенно медленно в течение 2-5 мин. Подобная монохимиотерапия нередко бывает вынужденной, так как комбинированная химиотерапия в целях коррекции компрессионного медиастинального синдрома у ранее многократно подвергавшихся специфическому лечению больных чревата риском миелодепрессии и других серьезных осложнений.

Проведение химиотерапии больных с компрессионными медиастинальным синдромом цитостатиками, вводимыми внутривенно, требует осторожности. Следствием замедления венозного оттока может оказаться повышение концентрации препарата на определенном участке сосуда, повреждение его стенки, флебит и тромбофлебит. Поэтому лучше избегать инъекций в вены правой верхней конечности, где, как правило, кровообращение нарушено особенно сильно, и для профилактики тромбозов при первых признаках окклюзии применять антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, синкумар) действия в обычных дозах.

Нет никаких сомнений в том, что лучевая терапия принципиально ведет к наиболее стойкой и выраженной регрессии медиастинальных опухолевых масс, вызывающих компрессию верхней полой вены. На фоне прежних опасений относительно возможных тяжелых последствий дополнительного «лучевого» отека от воздействия ионизирующей радиации, применяемой в обычных дозовременных режимах, обосновываются мнения о лучшем действии (и притом без осложнений) крупного фракционирования до тумороцидной дозы 30-35 Гр при солидных опухолях. Следует указать, что объективное улучшение в результате лучевого лечения медиастинального лучевого синдрома при всех благоприятных обстоятельствах наступает отнюдь не так скоро. Двухнедельный срок, необходимый в среднем для реализации лучевого эффекта, едва ли может быть приемлем в условиях, когда промедление невозможно.

Химиотерапия, приводящая наряду с целым рядом общих мероприятий в случае чувствительности опухоли к цитостатикам к быстрому лечебному эффекту в течение 1-3 дней, таким образом предпочтительнее к качестве более надёжного и простого метода экстренной симптоматической помощи при синдроме медиастинальной компрессии.