Меню ⌂ |Паллиативное лечение |Ресурсы |Адреса |Помощь

Симптоматическая терапия поздних осложнений лучевого лечения онкобольных

Лучевая терапия применяется у онкобольных в качестве радикального, паллиативного и симптоматического терапевтического воздействия при первично выявляемых опухолях и их рецидивах.

Агрессивность лучевого воздействия на ткани может приводить к возникновению различных осложнений со стороны соседних здоровых органов и тканей. В зависимости от преимущественных проявлений общего или местного характера они подразделяются на общие и местные. По времени возникновения лучевые повреждения подразделяются на ранние, возникающие в процессе лечения или сразу после его завершения, и поздние, развивающиеся через 3-6 мес после окончания комбинированного лечения или лучевой терапии. Как правило, поздние из них нередко сопровождаются выраженными анатомическими и функциональными изменениями отдельных органов, приводящими больных к глубокой инвалидности и требующими больших усилий для их ликвидации.

В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику источников мегавольтного излучения отмечено резкое снижение осложнений со стороны кожных покровов. Однако при применении аппаратов с высоким зарядом радиоактивного кобальта они все еще значительны и имеют место у 25-70 % больных.

Лучевые повреждения кожи раньше возникают и тяжелее протекают при комбинированных воздействиях, сочетающих ионизирующую радиацию и различные механические, медикаментозные, химические и тепловые факторы, а также ультрафиолетовые лучи. Кожа более чувствительна к радиации при гипертиреозе, нефрозе, нефрите, при дерматозах. Кожа пожилых или кожа, измененная предыдущими воздействиями ионизирующей радиации, также отличается повышенной чувствительностью к радиации.

Ниже в таблице представлены средства для лечения индуративных отёков подкожной жировой клетчатки:

Препарат	Разовая доза	Путь введения	Способ применения
Раствор соды	2-4%	Местно	Аппликации на 15 мин в виде повязок
Раствор диметил-сульфоксида (ДМСО)	50-75 %	Местно	2 раза в день в течение 7-10 дней
Флуцинар (синалар) - мазь в тубах		Местно	Тонким слоем наносится на кожу 2 раза в день в течение 7-10 дней (можно заменить на любую мазь, содержащую глюкокортикоиды)
Метациловая мазь	5-10%	Местно	1 раз в день в течение 10-12 дней
Солкосерил (мазь)		Местно	То же
Реопирин в таблетках		Внутрь	3 раза в день по 1 табл. в течение 10-12 дней
Индометацин в драже	25мг	Внутрь	3 раза в день в течение 10-12 дней
Бутадиеновая мазь	5%		Смазывать пораженные участки (лучше наносить на подсыхающий слой ДМСО)
Алоэ	1мл	Внутримышечно	1 раз в день в течение 15 дней
ФИБС	1мл	То же	То же
Стекловидное тело	2мл		1 раз в день в течение 15-20 дней
Пирогенал	75 МПД		Через день, всего 15 инъекций
Эритромицин и другае антибиотики	0,1-0,2 г	Внутрь	4 раза в день в течение 7 -10 дней (применяют при явлениях воспаления в индуратах)
Витамин В1	6%	Внутримышечно	Ежедневно один раз на протяжении всего курса лучевой терапии

Лечение кожных повреждений в виде эпидермита должно включать смазывание их индифферентными жирами, маслами. Мокнущая поверхность обрабатывается ежедневно или через день спиртовым раствором генцианвиолета. При необходимости накладываются повязки с линиментом алоэ, облепиховым маслом, рыбьим жиром.

Следует, однако, иметь в виду, что у некоторых больных явления эпидермита могут в последующем привести к дерматофиброзу. Наиболее эффективны при этом виде повреждения поверхностно-активные вещества - диметилсульфоксид (ДМСО) и этоний. Препараты этого ряда обладают ценными биологическими свойствами. Для них характерна высокая проникающая способность через кожу и слизистые оболочки. ДМСО смешивается с дистиллированной водой, и готовится 50-75 % раствор, который тонким слоем наносится на область полей облучения. После высыхания эта поверхность покрывается тонким слоем преднизолоновой или метациловой мази.

Одной из разновидностей лучевых повреждений кожи являются индуративные отеки. Они развиваются через 4-6 мес после применения дистанционной гамма-терапии в достаточно высокой дозе (больше 50 Гр). Патогенетическая терапия их должна включать использование преднизолона, а при возникновении воспаления - и антибиотиков широкого спектра действия. Показаны также препараты, нормализующие проницаемость капилляров, и среди них рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой. Использование новокаиновых блокад нецелесообразно, поскольку образование инду-ративного отека само по себе сопровождается нарушением микроциркуляции и обменных процессов в поврежденных тканях. Подведение же к очагу значительного объема препарата (как это требует принцип новокаиновой блокады) приводит к усугублению этих состояний, ибо рассасывание в участках инфильтрата замедлено, а образовавшееся вследствие блокады депо новокаина может нарушить в нем трофику тканей.

Из всех кожных повреждений при облучении самую трудную проблему представляет лечение лучевых язв.

При всем том, что хирургическое лечение поздних лучевых повреждений кожи представляется наиболее радикальным методом профилактики радиогенного рака, этот фактор практически уже не имеет значения для больных злокачественными новообразованиями, подлежащих только симптоматической терапии. Даже перспективы избавления больного путем оперативного вмешательства от тяжелой симптоматики лучевой язвы кожи большей частью не существует, так как в данном случае отсутствует длительный запас времени (жизни), необходимый для многоэтапных операций, пластики, заживления раны в условиях резко пониженной регенерации тканей.

Единственно реальной альтернативой остается лекарственное лечение, которое особенно затруднительно в связи с тем, что смещение максимальной дозы излучения на глубину не менее 0,5-1 см при современной мегавольтной лучевой терапии привело к преобладанию лучевых фиброзов кожи и подкожной жировой клетчатки, часто заканчивающихся формированием язвы.

Лекарственная терапия поздних лучевых язв кожи должна быть комплексной, направленной на удаление некротических тканей с помощью ферментных препаратов, устранение локальной инфекции, вегетирующей в большинстве из них, снятие кожного зуда и часто сопутствующего контактного аллергического дерматита, включать средства, способствующие уменьшению индуративно-рубцовых изменений вокруг язвы и, соответственно улучшающие ее кровоснабжение, аппликацию стимуляторов регенерации.

Малотравматичным и эффективным способом удаления некротических тканей является использование протеолитических ферментов - химотрипсина и химопсина. Салфетки или тампоны, смоченные в 0,1-0,25% свежем растворе одного из указанных препаратов (на 0,85% растворе хлорида натрия или 0,25% растворе новокаина), накладывают на язву на 2-4 ч, затем промывают язву для удаления разрушенных некротических тканей. Указанную подготовку очага лучевого повреждения проводят по возможности ежедневно.

Наружное применение антибиотиков даже с учетом данных посева из язвы и определения чувствительности к ним выделенной бактериальной флоры должно быть ограничено ввиду быстрого развития на патологическом фоне (атрофированная и склерозированная кожа вокруг очага) упорного аллергического контактного дерматита. Исходя из этого, применение антибиотиков иногда с самого начала невозможно, если они ранее использовались в течение длительного срока.

Удовлетворительные результаты без особой опасности провоцирования аллергических кожных реакций достигаются следующими способами предварительной обработки лучевой язвы:

Схема I.
1. Ежедневное промывание очага лучевого повреждения 3% раствором перекиси водорода.
2. Наложение на 4-6 дней повязок с мазью Креде, состоящей из колларгола (3 г), дистиллированной воды (1 мл), ланолина или желтого воска (2 г) и свиного сала (15 г), которую лучше чередовать с 10% ксероформной или дерматоловой мазью.
Мазь Креде может быть заменена составом из дерматола (2,5 г), колларгола (2,5 г), норсульфазола (5 г), ланолина и вазелина поровну (до 50 г) и примочками до 5-6 раз в день из 0,25% раствора нитрата серебра.
В качестве примочек вместо нитрата серебра изредка используется 1% раствор резорцина (учитывается индивидуальная переносимость).
3. Смазывание (ежедневно) язвы жидкостью Кастеллани по официнальной прописи.

Схема II.
1. Ежедневные примочки (орошения) из 2% раствора, борной кислоты на 2-3 ч.
2. Смазывание поверхности язвы и кожи вокруг язвы жидкостью Кастеллани. Из косметических соображений необходимо учитывать, что после этого при заживлении язвы в коже могут остаться включения фуксина розово-красного цвета.
3. Присыпка поверхности радионекроза неомицином или канамицином (по 200 000-500 000 ЕД в зависимости от величины очага) с последующим наложением асептической повязки.

Упомянутые схемы далеко не исчерпывают средств предварительной обработки лучевой язвы кожи. В качестве антисептических и противовоспалительных мероприятий применяются также орошения или примочки с растворами колларгола (2% раст-вор), этакридина лактата (разведение 1 :4000), фурацилина (разведение 1 : 5000), нитрата серебра (0,1% раствор), перманганата калия( разведение 1:8000). В отличие от опухолевых язв при лучевых повреждениях кожи растворы фенола в качестве антисептика и анальгетика не применяются.

Антибактериальная терапия сама по себе, как правило, не ведет к полной репарации лучевого некроза кожи, но создает благоприятные условия для последующего эффективного воздействия стимуляторов репаративной регенерации. Противомикробные препараты нередко устраняют аллергический дерматит, связанный с сенсибилизирующим действием патогенной флоры, не влияя при этом на аутоиммунные реакции и повышенную чувствительность к лекарствам.

Важным звеном в комплексном лечении лучевых язв кожи, осложненных аллергическим дерматитом, должны быть местные и общие десенсибилизирующие меры. Наиболее выраженным десенсибилизирующим действием из наружных средств обладают мази из глюкокортикоидов - 0,5% преднизолоновая мазь, 0,025% флюоцинолон ацетонид (синалар) или локакортен, содержащий, кроме того, неомицин.
Перечисленные глюкокортикоиды при наружном применении резко уменьшают воспалительно-аллергическую реакцию кожи и зуд, практически не всасываясь. К противоположному результату часто приводит использование комбинированных прописей, содержащих вместе с глюкокортикоидами антибиотики,- тетрациклин, окситетрациклин или другие антибактериальные средства (оксикорт, геокортон, оксицитозоль, лоринден, дермозолон).

Глюкокортикоидами наружного действия следует смазывать только окружающие язву кожные покровы и применять их не более 10-15 дней, помня, что при всех лечебных свойствах эти средства тормозят и без того подавленные репаративно-реге-неративные процессы в области лучевого повреждения.

Общая десенсибилизирующая терапия, оправданная при неэффективности местных мероприятий, проводится по распространенным методикам (хлорид кальция, димедрол и другие антигистаминные средства, большие дозы аскорбиновой кислоты и др.).

Проявлению лечебного действия стимуляторов репарации мешают также выраженные рубцово-атрофические изменения кожи вокруг язвы, иногда с хроническим индуративным отеком и фиброзом подлежащих тканей.

Анализ возможностей лечения нередко протекающих с тяжелыми функциональными нарушениями лучевых фиброзов кожи и подкожной клетчатки, показывает, что самым эффективным методом все же является применение препарата димексид. Из многих лекарственных средств лишь димексид (ДМСО, диметилсульфоксид) одновременно с выраженным противовоспалительным действием благодаря проникновению в толщу кожи и даже кровоток при поверхностных аппликациях обладает способностью рассасывать фиброзные изменения и восстанавливать микроциркуляцию в тканях. Распространенный способ воздействия на лучевые язвы, индуративные (фиброзные) изменения кожи и подкожной клетчатки состоит в наружных аппликациях 50-90% димек-сида смоченными в препарате салфетками на 30 мин ежедневно в течение 2-3 мес.

Аппликации димексида тем или иным способом ведут к существенному улучшению состояния зоны фиброза и в случае его локализации в подвздошных, надключичных и подмышечных областях - к уменьшению отека конечностей (лимфостаз) дистальнее повреждения, регрессии явлений плексита и др.

В противоположность гиалуронидазе, которая обладает сходным действием на рубцовые изменения, но противопоказана из-за резорбтивного эффекта, выражающегося в стимуляции метастазирования, ДМСО оказывает даже некоторое противоопухолевое действие и совершенно безопасен.

Только после указанных выше способов подготовки лучевой язвы и в первую очередь применения димексида целесообразно наружное применение стимуляторов репаративной регенерации, эффект которых в общем индивидуален. Среди этих средств 10% метилурациловая мазь, раствор уснината натрия, масло шиповника, облепихи, соки алоэ, каланхоэ, мазь и гель солкосерил, диавитол и многие другие, используемые в терапии трофических язв, не связанных с лучевым воздействием. Помимо локальных воздействий, необходимо общее лечение с использованием средств, улучшающих кро- воснабжение (сосудорасширяющие типа компламина или теоникола), витаминов (А, С, Е, группа В, фолиевая и пантотеновая кислота), стимулирующими неспецифический иммунитет и трофику тканей (продигиозан, зимозан, экстракт алоэ, ретаболил) и других, не стимулирующих опухолевый рост и метастазирование препаратов. Комплексным консервативным лечением достигается заживление лучевых язв кожи максимум у 60-70% больных, регрессия лучевого фиброза - не более чем у 50-60%.

Лучевые повреждения прямой кишки делятся на собственно лучевые (катаральный, эрозивно-десквамативный и инфильтративно-язвенный ректиты), осложнения лучевых повреждений прямой кишки (рубцовая стриктура прямой кишки, рубцовая деформация прямой кишки, ректовагинальные свищи) и атрофическую репарацию прямой кишки (выраженная атрофия, телеангиэктазии, атрофический звездчатый рубец слизистой оболочки прямой кишки).

Прямая кишка повреждается обычно в 7-12 см от анального отверстия. Клиника лучевых повреждений прямой кишки зависит от степени их выраженности и включает следующие симптомы: боль, патологические выделения (кровь, слизь), тенезмы, понос и общие нарушения. Диагноз ставится на основании жалоб больных, клинического исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, ректороманоскопии, ирригоскопии, а при необходимости и колоноскопии.
Лечение лучевых реакций и осложнений, возникающих со стороны кишечника, должно включать щадящую диету, витамины А, С, Е, РР, группы В, изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы, раствор Рингера - Локка, средства антибактериальной, десенсибилизирующей и стимулирующей терапии.

Пища должна быть бесшлаковой, с ограничением в рационе клетчатки, носить смешанный характер, быть химически и механически щадящей, принимать ее следует 5-6 раз в сутки.

Рекомендуются белые сухари, супы на слабом, обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаделек. Можно употреблять вареное и протертое мясо, паровые мясные или рыбные котлеты, суфле из отварного мяса, протертые овсяную, гречневую, рисовую и манную каши на воде или обезжиренном мясном бульоне. На десерт готовят кисели и желе из черешни, черемухи, спелых груш, протертые компоты, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов (кроме дынь, абрикосов и слив), дают печеные яблоки, груши, мармелад, зефир, пастилу.

Рекомендуются также: молоко пресное в ограниченном количестве (добавляется только в блюда), другие молочные продукты - кефир, ацидофилин, ацидофильное молоко, ряженка, а также сыры «Российский», «Угличский», «Ярославский», сметана некислая в ограниченном количестве (употребляется только как приправа к блюдам). Можно рекомендовать творог, творожные пудинги, творожную пасту, отвар шиповника, чай с молоком, кофе с молоком и черный; масло сливочное добавлять в готовые блюда и давать в натуральном виде с хлебом можно не более 5-10 г на один прием.

Для приготовления гарниров используют картофель, кабачки, тыкву, морковь, зеленый горошек в вареном и протертом виде, паровые овощные суфле из протертых овощей, различные каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением 1/3 части молока или 10 % сливок, овощные пудинги из протертых каш, отварную вермишель, блюда из яичного белка - паровые омлеты, яйца всмятку до двух штук в день.

При уменьшении воспалительных изменений в кишечнике, устранении болей и диспептических явлений больные переводятся на диету, при которой уменьшается степень механического щажения, а химическое щажение долгое время сохраняется. В период обострения колита, когда имеется выраженный воспалительный процесс, необходимо применять антибиотики и сульфаниламиды: тетрациклин, эритромицин по 200000 ЕД; стрептомицин по 250000 ЕД; левомицетин по 0,5 г 4 раза в день. Фталазол или сульгин назначают по 0,5-1,0 г 4 раза в день на протяжении 7-10 дней, можно в сочетании с сульфадимезином, этазолом, норсульфазолом в тех же дозах.

Противовоспалительным действием обладают: Dermatoli 0,3, Calcii carbonici 0,5, Bolus albae 1,0 (no 1 порошку З раза в день в теплой воде); отвар ромашки, эвкалипта (1 столовая ложка листьев на 1 стакан воды); 0,5 % раствор протаргола или 1 % раствор колларгола, применяемые в микроклизмах. Микроклизмы с раствором протаргола или колларгола вводят на 15-20 мин и затем выпускают. Такой же эффект оказывают свечи из дерматола и антипирина по 0,3 г, экстракта белладонны (0,015 г) - по 1 свече утром после стула и на ночь.

После стихания острого воспалительного процесса в толстой кишке назначают микроклизмы из рыбьего жира, вазелинового или растительного масла с добавлением 3-6 мл бальзама Шостаковского или 8-10 капель сока алоэ; при болях добавляют 8-10 капель настоя красавки или 0,015 г промедола. Чередование масляных клизм оказывает наилучший эффект; каждые три дня микроклизмы из рыбьего жира с соком алоэ заменяют микроклизмами из вазелинового масла с бальзамом Шостаковского.

Стимулирующими и репаративными свойствами обладают: метацил, который при ректитах и сигмоидитах применяют в свечах по 0,5-1,0 г или в микроклизмах по 0,2-0,4 г на крахмальном клейстере в объеме 20-25 мл; масло шиповника по 50 мл ежедневно или через день в клизмах по 50 мл (15-30 клизм). Метацил применяют также с преднизолоном и антибиотиками в свечах (например: Methacyli 0,5, Prednisoloni 0,005, Anaesthesini 0,2, Novocaini 0,1, Laevomycetini 1,0) 2-3 раза в день.

Болевой синдром купируется папаверином (по 0,06 г 3 раза в день или 2 % раствор по 2-3 мл внутримышечно), но-шпой по 40-80 мг 3 раза в день или по 2 мл 2-3 раза внутримышечно, галидором по 50 мг 3 раза в день, апрофеном по 0,025 г 2-3 раза в день после еды или 1 % раствор по 1,0 мл внутримышечно, паранефральной новокаиновой блокадой, пресакральной блокадой 0,25 % раствора новокаина - 100 мл. Анальгетический эффект достигается также инсталляцией в прямую кишку через тонкий резиновый катетер антипирина в 50 % растворе по 2-3 мл ежедневно или через день.

При диарее применяют реасек (ломотил) по 1-2 таблетки 3 раза в день; кодеина фосфат по 0,015 г в сочетании с висмутом 0,3 г 2-3 раза в день; атропин 0,1 % раствор - 0,5 мл 2 раза в день подкожно (или экстракт красавки по 0,015 г 3 раза в день); карбонат кальция по 1,0 г 3 раза в день.

Эффективны ферментные препараты - абомин по 0,2 г 3 раза в день во время еды, панкреатин по 0,5-1,0 г 3 раза в день до еды, панзинорм-форте или фестал по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды и витамины В1, В6, B12, PP, С.

Для профилактики и лечения лучевых повреждений толстой кишки успешно применяют смеси лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, анальгезирующими и регенерирующими свойствами. При интраректальном введении эти смеси применяют в объеме 20 мл в виде теплого масляного раствора 2 раза в сутки через тонкий резиновый катетер. Местное лечение можно дополнять пресакральными инъекциями, которые производят через 5-6 дней на протяжении 30-60 дней.

Лечение начинают с интраректального применения смеси, включающей витамин В12- 400 мкг; фолиевую кислоту - 0,02 г; гидрокортизона ацетат - 25 мг; дикаин - 0,2 г; тетрациклин - 0,2 г. После стихания воспалительных явлений лечение продолжают смесью, содержащей витамин В12 - 400 мкг; фолиевую кислоту - 0,002 г; левомицетин - 1,0 г.

Для пресакрального введения используют раствор следующего состава: гидрокортизона ацетат - 25 мг, витамин B12 - 400 мкг, пенициллин - 400 000 ЕД, стрептомицин - 250 000 ЕД, новокаин - 40-60 мл 0,25 % раствора.

Стимуляции репаративных процессов в прямой кишке способствуют анаболические гормоны (ретаболил, нероболил, неробол, метандростенолон), метацил по 1,0 г 3-4 раза в день или в свечах по 0,75-1,0 г, можно в микроклизмах (0,5 г метацила на крахмальном клейстере в объеме 20-25 мл), солкосерил по 4 мл внутримышечно или в виде желе.

При затяжном течении воспалительного процесса в толстой кишке назначают гамма-глобулин по 3,0 мл 2 раза в неделю на протяжении 2-3 нед, биогенные стимуляторы - экстракт алоэ по 1 мл, подкожно ежедневно, пелоидин в микроклизме 2 раза в день по 100 мл через катетер в прямую кишку, продигиозан по 1 мл 0,005 % раствора внутримышечно через 4-5 дней. Всего на курс 4-5 инъекций.
В тех случаях, когда воспалительный процесс сильно выражен, кратковременно используют преднизолон по 5 мг 4 раза в день с постепенным снижением суточной дозы через 4-5 дней (по 2,5-5 мг). Преднизолон можно применять в свечах по 10 мг 1-2 раза в день.
При кожном зуде в анальной области рекомендуется обмывание кожи раствором перманганата калия 1:1000 или 2 % раствором двууглекислой соды. После туалета кожи втирают мазь следующего состава: Dimedroli 1,0; Sol. Novocaini 5 % - 6,0; Naphthalani 60,0; Zinci oxydati, Talci veneti 14,0; Lanolini, Veselini 10,0.

Хорошие результаты получают при чередовании этой мази с гормональными мазями - синаларом, оксикортом и др. Успокаивают кожный зуд также мазь цинковая 5 %, дерматоловая 5-10 %, висмутовая 5-10 %, резорциновая 1-2 %, ментоловая 0,5 %, анестезиновая 3-5 %, новокаиновая 2 % и прополисовая 12 %.

Помимо местного лечения применяют противогистаминные средства (пипольфен, димедрол, супрастин). При проявлениях невроза рекомендуется терапия седативными препаратами (бром, валериана, адалин) и транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам).
Лечение лучевых повреждений мочевого пузыря начинают с промываний растворами антисептиков - риванола (0,05-0,1%), борной кислоты (2%), фурацилина (1:5000) и др. Затем в мочевой пузырь вводят стерильное вазелиновое масло, рыбий жир, бальзам Шостаковского, масляно-бальзамическую смесь Вишневского (по 30-40 мл в теплом виде). Хороший эффект оказывает вливание 10 % раствора димексида с добавлением 0,8 % раствора метилурацила и 0,5 % раствора новокаина, общий объем смеси составляет 30 мл, в этом объеме растворяют 3 мл димексида.

При геморрагических проявлениях назначают 10 % раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день, викасол по 0,015 г 3 раза в день, дицинон по 250-500 мг внутримышечно или внутрь, местно - 2 % раствор колларгола по 15 мл.

Болевой синдром купируется пресакральной новокаиновой блокадой, эуфиллином - 0,15 г с экстрактом белладонны - 0,015 г в свечах 2 раза в день, 50 % раствором анальгина - 1,0 мл, баралгином - 5,0 мл, дипидолором - 2,0 мл 2-3 раза в день внутримышечно.
При лучевых циститах также проводится общеукрепляющая терапия: инфузия белковых препаратов; назначаются средства, способствующие стимуляции процессов регенерации (метацил, солкосерил, ретаболил, неробол), поливитаминные лекарственные смеси и антибиотики. Антибактериальная терапия должна проводиться целенаправленно с учетом высеваемой миклофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. При грамотрицательной инфекции (кишечная палочка, протей, аэробактер, синегнойная палочка) применяют тетрациклин, канамицин, гентамицин, ампициллин, стрептомицин, левомицетин, нитрофурановые препараты, неграм, сульфаниламидные препараты, в том числе бисептол. При смешанной инфекции, когда в моче имеется грамотрицательная и грамположительная флора, добавляют антибиотики, действующие на грамположительные микроорганизмы,- пенициллин, метициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин. В случае продолжительного лечения и появления в моче грибков рода Candida назначают нистатин или леворин.
Диетическое питание при циститах направлено на усиление процессов регенерации слизистой оболочки мочевого пузыря и купирование воспалительных явлений. Из пищи исключаются острые блюда, пряности и раздражающие вещества. Питание должно быть калорийным, витаминизированным, с большим количеством белка.

Ранние лучевые циститы в большинстве случаев быстро купируются, однако у некоторых больных циститы возобновляются в различные сроки после завершения лучевой терапии. Лучевые повреждения мочевого пузыря, возникающие через определенный срок после завершения терапии, включают собственно лучевые повреждения (катаральный цистит, эрозивный цистит, язвенно-некротический и инкрустирующий цистит), осложнения лучевых повреждений мочевого пузыря (рубцовое сморщивание мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, пузырно-влагалищный свищ) и атрофическую репарацию мочевого пузыря (атрофия слизистой оболочки или выраженные на ней телеангиэктазии). Эти повреждения чаще всего локализуются ниже мочеточниковой складки и в области пузырного треугольника (треугольник Льето).

Устранение болевого синдрома, возникшего при поздних лучевых циститах, достигается применением спазмолитических и сосудорасширяющих средств (но-шпы, папаверина, дибазола), препаратов типа анальгина, пенталгина и бесалола, показаны инстилляции в мочевой пузырь 0,5 % раствора антипирина в объеме 20- 30 мл. Целесообразно использование предпузырно-надлобковых блокад лечебными средствами, содержащими раствор новокаина, гидрокортизона, пенициллина или стрептомицина, витамина B12, фолиевой кислоты, дикаина. Указанными мероприятиями в большинстве случаев удается купировать болевой синдром и существенно улучшить общее состояние и самочувствие больных.

Особое значение в лечебном комплексе лучевых повреждений мочевого пузыря должно быть отведено парентеральному введению средств, стимулирующих репаративные процессы. Это белковые препараты, экстракт алоэ, стекловидное тело, ФиБС, метацил. Показано также введение в мочевой пузырь бальзама Шостаковского на растительном масле, витаминизированного рыбьего жира, облепихового масла, 0,5 % метациловой эмульсии и других средств.

Консервативное лечение лучевых пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей достигает успеха только в очень редких случаях при дефектах тканей диаметром не более 2-5 мм в результате аппликаций 10% метилурациловой мази во влагалище (в тампоны) и применения суппозиториев с тем же препаратом и левомицетином, орошения влагалища антисептиками (фурацилин 1:5000 и др.). Вообще наличие прямокишечно-влагалищного свища большого диаметра (0,5 см) служит показанием к временному отводу кала (колостома, наложение противоестественного заднего прохода), что нередко приводит к спонтанному заживлению дефекта перегородки между влагалищем и прямой кишкой и дает возможность закрыть колостому. У больных с распространенными формами злокачественных опухолей оперативное закрытие лучевых свищей, требующее длительного времени и соответствующих регенеративных потенций ткани, как правило, не выполняется.

Наиболее эффективный метод лечения поздних лучевых повреждений гортани и глотки у онкологических больных - ежедневные инсуффляции чистого порошка метилурацила (в пределах 0,5 г) порошковдувателем в верхние дыхательные пути или вливания 1-2 мл 10% суспензии препарата в гортань, производимые отоларингологом.

Продолжительность лечения поздних повреждений гортани и глотки контролируется состоянием репаративных изменений слизистой оболочки и в среднем составляет для эрозивно-десквамативных форм 2-3 нед, для язвенных - более 1 мес. Метилурацил не оказывает раздражающего или другого побочного действия на верхние дыхательные пути, вследствие чего может инсуффлироваться длительное время.

С поздними лучевыми повреждениями пищевода приходится встречаться редко. Вместе с тем даже попытки купирования лучевого эзофагита наталкиваются на значительные трудности, связанные с невозможностью добиться более или менее длительного контакта слизистой оболочки с лекарственными средствами. Одновременно существующая изъязвленная опухоль является дополнительным источником серьезных расстройств (боли, дисфагии и др.), затрудняющих лечение.

Следует рекомендовать больным с поздними лучевыми эзофагитами глотание в течение дня в положении лежа 5% раствора суспензии метилурацила в густом киселе или желе. Общий объем суспензии, принятой за день, не должен превышать 50-70 мл (при 2% растворе суспензии - 100-150 мл).

Симптоматическое действие при лучевых повреждениях пищевода оказывают порошки антибиотиков (тетрациклин) и их суспензии, уменьшающие влияние бактериального фактора, прием растительных масел, 1 % раствора новокаина.

В качестве редкого позднего осложнения радиотерапии опухолей средостения, молочной железы, злокачественных лимфом и некоторых других новообразований встречается лучевой фиброз легких, представляющий собой завершающую фазу радиационного пульмонита. Собственно лучевой пульмонит (или пневмонит) возникает к концу лучевого лечения или вскоре после его окончания, в связи с чем вероятность сочетания его с распространенным опухолевым процессом все же гораздо меньше, чем при фиброзе паренхимы легких. Тем не менее время от времени возникает необходимость не только дифференцировать лучевой пульмонит от пневмонии у больных с далеко зашедшим раком, но и ввиду достаточно острого или подострого течения выбирать лечебную тактику.

Система лечения острого и подострого лучевого пульмонита в состоит в применении комплекса средств, уменьшающих воспаление и отек слизистой оболочки бронхов (инъекции раствора реопирина внутримышечно по 3-5 мл в течение 2-3 дней, прием глюкокортикоидов - преднизолона в дозе 20-30 мг, его аналогов типа дексаметазона или триамцинолона в эквивалентных дозах) и бронхолитиков типа астмопента, которые одновременно уменьшают отек, эуфиллина (внутривенно, внутримышечно), солутана, теофедрина. Для уменьшения бронхиального отека и десенсибилизации назначают агигистамины (димедрол, дипразин), препараты кальция (глюконат, хлорид), амидопирин и анальгин.

Отмечен выраженный и усиливаемый глюкокортикоидами лечебный эффект аэрозольных ингаляций 1-1,5% раствора метилурацила в 2% растворе гидрокарбоната натрия и 10-20% водного раствора димексида. Действие этих препаратов (в ингаляциях по 10-15 мин ежедневно в течение 1-2 нед) при лучевом пульмоните, будучи связанным с подавлением отека и воспаления, очевидно, весьма близко к патогенетическому.

При постлучевом фиброзе легких в случае развития дыхательной недостаточности целесообразно назначение глюкокортикоидов в несколько более высоких дозах и на более продолжительный срок - до 1-2 мес, бронхолитиков; при появлении признаков присоединившейся инфекции (что бывает на этом фоне нередко) - антибактериальных препаратов (эритромицин и др.) на срок от 5 до 10 дней. Регрессия постлучевого фиброза с помощью лекарственных средств пока недостижима, но улучшение дыхательной функции поврежденных легких вполне реально. Трудности лекарственного лечения поздних лучевых повреждений вполне компенсируются не только выраженным симптоматическим действием, которое всегда может быть достигнуто, но и возможностями клинического излечения тяжелой радиационной патологии, что способствует хотя бы временной реабилитации таких больных при контролируемом прочими терапевтическими мероприятиями и медленно прогрессирующем распространенном опухолевом процессе.

<< Консервативное лечение лимфэдемы конечностей

Особенности ухода за стомированными больными >>